杨瑞峰
（解放军第98临床学院 浙江 湖州 313000）
【关键词】 腹部带蒂皮瓣；脂肪液化;手外伤
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）12-0206-03
手是人体重要的运动器官，在日常劳动中，受伤的情况屡见不鲜，同时，现代工业化的发展、防范措施的缺损或人为因素的影响，手外伤日益成为多发伤。对于较大创面使用腹部带蒂皮瓣修复是一种常见的术式，并且收到了较好的临床效果。然而，部分患者术后脂肪液化问题却是临床医师面临的棘手问题之一，不仅增加了患者的痛苦和经济负担，同时增加了临床医师的压力。现将我院2012年7月至2015年6月，行腹部带蒂皮瓣修复手外伤术后发生脂肪液化70例的防治体会报道如下：
1.资料和方法
1.1 一般资料
从本院随机挑选70例接受腹部带蒂皮瓣修复手外伤后切口脂肪液化的患者。70例患者中，23例患者肥胖，BMI指数（Body Mass Index）均大于25kg/m2， 7例患有糖尿病，3例患有贫血（2例轻度、1例中度）。30例患者使用高频电刀。
1.2 临床表现
70例患者接受腹部带蒂皮瓣修复手外伤术后1周内出现切口延迟愈合，局部有淡黄色液体流出，按压伤口时可见有更多的液体，切口周围无明显红、肿、热、痛。10例患者出现切口延迟愈合，皮下脂肪组织发生游离现象，给予镜检可见脂肪滴，同时同时给予行细菌培养未见细菌生长。70例患者体温均在正常范围内波动。
1.3 治疗方法
本组静脉输注抗生素预防感染。根据切口渗液情况，严重程切口度，采用挤压排液法、暴露治疗联合烤灯照射、局部激素注射法、糜蛋白酶疗法等方法。
2.结果
所有患者经过对症处理后治愈，无一例出现感染。60例一期愈合，10例二期缝合后痊愈。对伴有糖尿病、低蛋白血症、贫血患者给予综合治疗，无一例发生院内感染。
3.讨论
3.1 概念
手术切口脂肪液化是指手术切口处脂肪细胞无菌性变性坏死过程中细胞破裂后脂滴流出，在切口内形成一定量的液态脂肪，并伴有局部细胞反应，属于无菌性炎症反应[1]。
3.2 切口脂肪液化的诊断标准
目前尚无统一的标准，一般有以下情况者可诊断腹部带蒂术后切口脂肪液化：（1）多发生在术后1周以内，大部分病人除诉切口有较多渗液外，无其他自觉症状；部分病人与常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液。（2）切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可也漂浮的脂肪滴，镜检中大量脂肪滴。（3）切口皮缘皮下组织无坏死现象，无脓性渗出物，切口无红肿及压痛，临床无炎症反应。（4）属于非细菌性炎症，渗出物连3次细菌培养物细菌生长，渗出物未检出脓细胞[2].本组病例均符合上述标准。
3.3 脂肪液化的原因及分析
3.3.1肥胖 脂肪层较厚的患者血运偏差，皮下脂肪层超过3cm的患者脂肪液化发生率明显增加。其原因是肥胖患者脂肪层血运循环差，加上术中操作的机械作用，加速了氧化分解，使脂肪液化。脂肪液化的实质是切口处脂肪细胞无菌性变性坏死过程中细胞破裂后脂滴流出，因含有较多的不饱和脂肪酸，熔点低而流动性大，故成液态。
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3.3.2电刀的使用 纪光伟[3]等认为，当温度大于45℃～50℃，就可以引起细胞变性；大于60℃时，就可引起组织坏死，术中使用高频电刀和电凝的局部温度可达到200～1000°。造成皮下脂肪浅表性烧伤及凝聚性变性，同时使脂肪组织的毛细血管因热凝固而栓塞，使本身血运较差的脂肪组织血液供应进一步发生障碍，发生无菌性坏死。高频电刀的使用使组织烧伤或凝固坏死，同时致脂肪组织内毛细血管因热凝固作用而栓塞，是本组术后脂肪液化发生的主要原因。
3.3.3手术时间长及术中止血不彻底。导致切口内积血及术中机械刺激造成脂肪氧化分解及水肿，引起无菌性炎症导致脂肪组织发生液化。
3.3.4术中缝合技术欠佳，结扎过紧及缝合线切割脂肪组织及留有死腔均可影响切口血运，出现脂肪无菌性坏死。
3.3.5术中操作时，过分钳夹、挤压等机械性刺激脂肪组织，增加了脂肪液化坏死的发生率。术中操作时脂肪层和肌鞘层过度分离，影响脂肪层的血运，也是术后脂肪液化的原因。术中皮缘切口做到整齐垂直，可减少其发生率。
3.3.6术中使用碘酒、酒精等消毒液，意外深入引起脂肪组织的变性坏死。
3.3.7患者本身伴随其他疾病，如糖尿病、低蛋白血症等，诱发脂肪液化。
4.积极的局部处理
根据切口愈合情况、渗出物的量和性质不同情况采取不同的治疗方法。
挤压排液法 切口换药时，发现敷料有少许黄色渗出，不急于拆除缝合线，可两边向中央挤压伤口，尽可能的挤压较多的液体后，无菌纱布覆盖。对于症状较轻的患者，可以收到较好的治疗效果。
早期暴露疗法，合并烤灯照射。去除外层敷料，使切口与外界充分接触，促进其液体的挥发，同时使用烤灯照射。因为烤灯照射可改善血液循环，减少创面分泌物，促进愈合，水肿、渗出容易吸收和消散。
传统治疗法
①对于渗出较少的，可采用间断低位拆线数针，局部小切口敞开引流，加强局部换药，切口可愈合。
②对于渗出较多、切口延迟愈合、甚至不愈合的病例，给予完全拆除缝合线，敞开引流，用双氧水及生理盐水反复冲洗，清除渗出液及坏死组织。以庆大霉素盐水纱布条湿敷，待肉芽组织生长较新鲜后，给予二期手术。
③对于少数深部脂肪液化的患者，需二次手术，给予彻底清除坏死组织，放置引流管持续冲洗，一般2～4周可愈合。
局部激素注射法 适量的腔内注射强的松龙，可起到一定效果。强的松龙作为肾上腺糖皮质激素类药物，可减少内皮脂质的氧化和蛋白质的讲解，调整代谢紊乱和细胞外钙离子水平，改善局部组织微循环状态。并能通过抑制脂质氧化而增强局部组织突触三磷酸腺苷活性，使创伤组织得到快速修复。
糜蛋白酶疗法，暴露切口，常规消毒后，以糜蛋白酶4000U加生理盐水5ml稀释溶解后，将纱布浸湿填塞于切口内，包扎切口，每天换药一次。糜蛋白酶属于蛋白分解类，可减少局部分泌和水肿，有助于新生肉芽组织的生长，促进炎症的消散和切口愈合[4]。
5.预防措施
5.1 术前做好评估工作
对患者全身情况全面评估，腹部切口不愈合的原因有很多，其中最主要的有肥胖、糖尿病以及贫血、低蛋白血症[5～6]。
做好围手术期的准备，根据患者的具体情况制定个体化的手术方案。
5.2 术中操作
5.2.1谨慎、合理的使用电刀，调节好电刀的强度，缩短电刀与脂肪组织接触时间，避免反复切割及盲目止血。特别是对于肥胖患者，更应减少电刀的使用。
5.2.2术中操作时，手术过程中，动作轻柔，减少应激状态下给患者带来的损伤。可用生理盐水湿纱布保护组织。
5.2.3皮瓣蒂部缝合前可用双氧水、生理盐水冲洗，减少切口组织内脂肪组织存留。
5.2.4、术中缝合皮下组织要全层缝合，不留死腔，间隔适当，松紧适度，避免错位缝合。必要时可做预防性减张缝合，有一定的效果。
5.2.5局部引流，放置橡胶皮条或半管，到达充分引流的目的。达到术迅速引流，便于观察。
5.3 术后处理
术后早期换药时注意观察切口，加强护理，从基础护理，体味护理，生活护理等多方面入手。做到早发现，早治疗。同时对于伴随疾患的病人，如糖尿病、低蛋白血症、肝功能异常、凝血机制异常等情况，仍需积极纠正原发病。
虽然腹部切口脂肪液化的病理机制尚不明了，有多方面的原因。根据不同患者、不同部位的切口脂肪液化，应酌情选择合理的方法。处理此症，应该争取做到早发现、早治疗、早控制，本着谨慎、细微、科学的态度，加强认识，从控制基础疾病、规范手术操作、术后密切观察、早期处理等方面入手，减少脂肪液化的发生。
【参考文献】
[1]顾新华、江文浩，钱涌坤等.切口脂肪液化与电凝止血方法的关系（附391例临床观察）[J].江苏临床医学杂志，2000，4（5）：415-416.
[2]苏明，王一平，王旭飞.切口脂肪液化20例体会[J].中国实用外科杂志，1999，19（3）：144.
[3][纪光伟，关运志，黄安等.高频电刀对腹部切口愈合影响的临床研究[J].腹部外科.
[4]毕连枝，关宏，陈丽.糜蛋白酶治疗切口脂肪液化的体会[J].山东医药，2003，43（5）：67.
[5]杨庆雪.腹部切口脂肪液化临床分析[J].当代医学，2009；13（28）：264-264 .
[6]杨华明，景斌.现代医院消毒雪[M].北京人民军医出版社.2008，114-115.
论文作者:杨瑞峰
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第12期
论文发表时间:2016/5/19
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