张帅
天津市滨海新区大港中医医院 天津 300000
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是指：（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，能有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：①肾病理检查异常；②有肾损伤的指标，包括血、尿成分异常或影像检查异常。（2）GFR＜60ml/min/1.73m2，时间≥3个月，无论有无肾脏损伤的证据。排除其他肾脏疾病、血液病、肿瘤、化疗及利尿剂所致。我国流行病学调查显示，成年人（20岁以上）CKD 的患病率在10%左右[1]。有学者研究结果表明，我国某地方慢性肾脏病患病率为13.5%，知晓率为12.5%[2]。
“肠-肾轴”是指胃肠道与肾脏相互作用，胃肠道对肾脏功能具有调节作用，包括肠道屏障、排出毒素、抑制毒素的重吸收以及神经内分泌参与，如 GLP-1、鸟苷、尿鸟苷素、胰泌素、血管活性肠肽、多肽、胃泌素、胆囊收缩素等肠源性因素可调节肾功能；"肠-肾轴"包括胃肠道与肾脏任何一方发生变化都会通过能量物质代谢、免疫炎症、肠道粘膜、肠道菌群等多方面影响另一方甚至产生不良后果，并可互为因果[3]。CKD是一种显著危害人类生活质量、健康以及生命的常见疾病。CKD如果未得到及时治疗，最终会导至终末期肾病（ESRD），严重者可危及生命。故加强CKD早、中期的治疗，减缓病程进展尤为重要。中医所独具有的整体观念和辨证论治的思维特点，在CKD治疗中具有突出的优势，在缓解慢性肾脏病临床症状、减缓肾功能恶化、以至于延缓肾衰竭进程方面积累了宝贵经验。
1 中医对CKD的认识
童赟[3]认识到肾气的不足是肾病的发病主因。幸露等[4]认为外邪侵袭是CKD的主要诱发因素而脾肾虚衰是病理基础，湿热、水湿、瘀血是主要病理产物，肾脏病的病机特点是本虚标实，寒热夹杂。张大宁[5]教授考虑绝大多数肾脏病人均存在着或轻或重的“肾虚与血瘀”，肾虚为本，血瘀为标；肾虚为病因，血瘀是结果。李芳等[6]认为虚损为肾脏疾病的证候特征。邓孝陵[7]认为CKD 病机多表现在本虚标实且多有瘀血。黄文政教授在长期的临床工作中，考虑CKD总属本虚标实之证，正虚表现在五脏的气血阴阳虚损，以脾肾为著，邪实分风邪、湿热、瘀血、浊毒等。脾肾虚损所体现的“正虚”与邪实的湿热和瘀血正是慢性肾病发病机理中的两个必须环节，前者导致CKD的发生、进程的病理，后者是慢性肾病持续发展与肾功能减退的主要病因。同时也认识到气阴两虚证日益增加，而以脾肾两脏所属证为首。因此，在临床上治疗CKD常应用滋养气阴、活血利湿法。
2 基于“肠-肾轴”理论灌肠治疗CKD的研究进展
2.1 中药灌肠机理的研究
近年，基于“肠-肾轴”理论研究结肠透析疗法干预肾病的临床试验逐渐增加。经研究，用“尿毒灵”汤剂灌肠治疗肾衰81例中总有效率达98.2%，其中急性肾衰有效率19.3%，该实验证明“尿毒灵”可以通过改善肾脏血液循环、增加血流量、改善肾功能、减轻肾小管坏死以及促进已经坏死的肾小管上皮细胞再生，阻断毒素经“ 肝肠循环”蓄积。[8] 结肠透析则是通过专用探头将有一定离子浓度的透析液灌入结肠内以此辅助体内水及毒物排出体外。由于该透析液可以建立跨结肠粘膜不同离子的梯度，故可使血循环中残留的毒素跨结肠粘膜转运而进入透析液，再将透析液中营养物质吸收入血。另外，借助结肠特有的结肠袋，使得中药随肠道曲折在肠腔内形成诸多“小透析池”，与肠粘膜充分接触从而增加肠腔粘膜与肠道血管之间水及溶质的交换率，达到排毒、纠正电解质、酸碱平衡紊乱、排泄过剩水分等疗效。
2.2 中药灌肠常用方药的总结
人体每天排泄的肌酐、尿素氮、尿酸等，经肠道途径远大于经尿液途径，在肾功能受损后这些毒素的排泄途径更加依赖于肠道，中药灌肠尤适用早期CKD的治疗。当前，具体治疗上常用中药复方（以大黄为主）保留灌肠的方式治疗慢性肾衰，有人统计1995～2002年治疗CRF中药灌肠方的相关文献报道，其中对90张方剂的单味中药使用频率进行分析，使用率最高的前10种药物是大黄、牡蛎、蒲公英、附子、槐花、六月雪、芒硝、龙骨、丹参、红花，其中大黄的出现率竟为100%，其次是牡蛎75次，第三位蒲公英43次，附子33次、槐花20次、六月雪15次、芒硝14次、龙骨13次、丹参12次、红花10次。[9]由此体现出泻下、收敛和清热解毒药是治疗肾衰灌肠方的首选药。由统计结果而知所有方剂都用大黄，可见在治疗慢性肾衰过程中它地位之重要。[10]许多学者比较重视保留灌肠法用于治疗肾衰哪些阶段，尤其当CRF病程长短与程度不一，更难界定。临床的关键是如何恰当地把握以大黄为中心的灌肠方治疗CRF的时机。慢性肾功能衰竭的病人常出现脘腹胀满、乏力厌食等表现，病人常常拒服任何药物，此时以灌肠为主无疑是最合适的手段。而以上大部分资料也表明灌肠疗法早期应用效果更好，一旦进入尿毒症期任何非透析疗法疗效都较差，故对于终末期肾病患者还是透析为宜，但可同时配合中药灌肠，该法能作为辅助疗法，一般不单独应用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆段丽娟等[11]随机观察68例CRF患者，将其分为灌肠组和对照组，观察组予中药煎剂（大黄30g，六月雪30g，牡蛎30g，槐花15g）灌肠治疗，连续20天后，灌肠组的总有效率为91％，显著高于对照组，且在缓解症状、延缓肾病进展的同时也可使病人肌酐水平下降。
2.3 中药灌肠对“肠-肾轴”作用机制的研究
中药灌肠治疗慢性肾脏衰竭主要机制表现在如下三个方面：（1）通过泻浊解毒，凉血化瘀的中药[12]可有效提高肠系膜血管与肠道交换毒素的能力，促其排出，肠道是肾外清除过多尿酸、尿素氮等 “有毒物质”的重要途径之一。（2）经灌肠清除毒素是利用肠道半透膜特性完成的[13]：因肠粘膜有半透膜的特性，有的学者认识到灌肠疗法是仿照腹透的原理，通过弥散超滤作用，使血中的中分子有害物质祛除掉[14]。（3）因肠道有吸收功能使中药经肠途径作用于全身[15]：当前得到大家的共识的是大黄几乎成为治疗CKD的必用药物。
3 展望
结合前期研究结果[16]，在今后的研究中可进一步系统的展开以下几方面的深入研究：（1）在探索性临床研究的基础上进一步扩大样本量，筛选病人，进行随机、双盲、安慰剂对照临床试验。如果条件具备可联合其它医院进行大样本、多中心研究，如果联合西医院可增加单纯西医基础治疗组作为对照。（2）进一步延长临床观察时间，增加远期随访工作，以观察患者是否存在远期临床结局的差异。（3）深入开展动物实验研究，可进一步从肠道屏障的角度探讨结肠透析法延缓慢性肾脏病进展的相关机制。
参考文献：
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论文作者:张帅
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月17期
论文发表时间:2018/8/20
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