武汉市第一医院神经外科一病区 430000
摘要：目的：探讨早期康复干预对基底节出血患者预后的影响。方法：选择急性基底节出血，神志清醒患者65例，随机分为康复组与对照组。康复组按常规治疗和护理的同时，在病后第2天开始进行康复干预；对照组行常规护理及随意自我锻炼。两组治疗4周后进行肌力和并发症的比较。结果：康复组肌力明显比对照组提高（P<0.01），并发症明显减少，与对照组相比，差异有极显著性（P<0.01）；康复组住院时间平均29.52d，对照组41.56d。康复组生活能力评分分值更高，（P<0.05）.结论：表明基底节出血急性期采取早期康复干预，能明显提高患后相关肢体功能的恢复。
关键词：早期康复干预；基底节出血；运动功能
脑卒中系脑血管病变引起脑局灶性血液循环障碍所导致的脑损害，是临床常见病、多发病，其发病率、致残率及死亡率均较高，而且脑卒中肢体运动功能障碍，是主要的残疾病症。据报道，脑卒中发病后1周的患者73%～86%有瘫痪，71%～77%有行动困难，47%不能独坐，严重影响了患者的日常生活，增加了社会和家庭的负担。脑卒中患者心理和社会健康等问题开始受到广泛重视，因而脑卒中患者的功能康复显得尤为重要。有研究表明，在脑卒中生存者中，病残率为70%～80%[1]，不但给家庭、社会带来沉重的负担，而且严重影响患者的生活质量。为降低致残率，对35例神志清醒的基底节出血患者于发病后第2天开始实施早期康复干预及心理护理，取得满意效果。
1.临床资料
选择武汉市第一医院神经外科一病区自2017年6月至2018年1月，首次发病3d内的脑出血患者65例，应用随机分组方式完成对患者的分组。康复组35例，男25例、女10例，年龄51～70岁，平均60.5岁。对照组30例，男22例、女8例，年龄50～72岁，平均66.0岁。将患者进行筛选，所有患者被统一定性为基底节出血患者。排除存在脏器功能、认知障碍、智力精神障碍患者。排除残疾患者、肢体功能障碍患者。
65例均根据临床表现、体格检查和CT证实为脑出血。两组配对因素（神志、性别、年龄、偏瘫侧、病期、ADL评分、肌力及并发症）对比，经统计学处理，差异无显著性（P>0.05），两组具有可比性。
2.方法
经CT显示<5ml，家属通常接受保守治疗，分析肢体偏瘫等级。所有患者统一住院治疗一个月，出院后进行3~6月随访。对照组按基底节出血常规治疗、护理及随意自我锻炼。康复组除按基底节出血常规治疗、护理外，同时于发病后第2天开始进行康复干预。康复组患者和对照组患者进行区分，建立早期肢体康复干预路径完成对患者的救治。两组患者除接受常规药物治疗外，进行疾病知识及康复宣教，并给予心理疏导，并进行以Bobath为主的综合治疗，内容包括：①床上良肢位摆放（仰卧位、健侧卧位、患侧卧位）；②定时变换体位；③患侧肢体各关节进行被动活动和主动活动，尤以肩、手、，髋和踝关节为主；④翻身、坐起训练；⑤桥式运动；⑥坐位及站立平衡训练；⑦起立床站立训练；⑧行走训练；⑨ADL训练（包括进食、更衣、如厕等）。在前3周内主要进行床上训练，3周后开始站立及行走训练。每天训练1次，每次45min，每周5d。同时，教会家属基本的训练技术，帮助患者训练。
2.1.康复干预方法
2.1.1心理康复：因为患者突然瘫痪，丧失生活自理能力，存在不同程度的情感障碍，表现为焦虑、悲观、依赖、急躁、易怒等负性情绪，对患者的功能康复产生不利影响。因此密切注意患者的情绪变化，及时对患者进行疾病知识宣教，给予心理疏导、支持和鼓励，使其正确认识疾病，在良好的情绪中积极主动参与锻炼。本康复组患者一半来自农村，开始家属对患者的肢体康复缺乏正确的认识，采取任其发展的态度。我们进行反复宣教和示范，讲解康复的目的和方法，组织观看康复录像，并让其了解同病房病友的康复情况，使家属转变观念，看到康复的希望，建立康复信心，为患者出院后的继续康复奠定了基础。
2.1.2急性脑水肿期的干预：此期保持正确的卧床姿势，并以被动活动各关节（ROM）及坐位训练为主。措施：①选用备有气垫的功能床，摇高床头15～30°，交替取仰卧、侧卧或半侧卧位，以健侧卧位为主，每2～3h翻身1次，防止患侧上肢或肩关节牵拉压伤。②每次变换体位后用软枕垫好患侧肢体，预防足下垂、关节挛缩和水肿。③被动活动关节，上肢做肩外展、外旋，前臂后旋及指关节的屈伸运动；下肢做髋关节内外旋、膝关节屈伸、踝关节背屈及足趾的屈伸运动，由大关节到小关节，每个关节每次活动5～10遍，3～4次/d，每次训练10min左右，患者出现疼痛暂停活动。④坐位训练，采取逐次坐位法，先取15～30°卧位，每2～3d增加10°，每次增加5～10min，至能维持90°、持续30min后即可训练坐位耐力。训练前后观察患者血压和脉搏，一旦出现面色苍白、出冷汗、头晕等症状，立即恢复平卧位。
2.1.3稳定期的干预：主要开展床上主动训练①Bobarth握手，帮助患者将患侧手五指分开，拇指压在健侧手拇指上，余四指相对应交叉，用健侧手带动患侧手做上举运动。②桥式运动，患者平卧，双膝屈曲，助手扶住患者双膝关节，嘱患者抬起臀部。③起坐训练，嘱患者将健侧腿伸直置于患侧腿下方，带患侧腿至床边，然后转至侧卧位并以健侧前臂支撑躯干，逐渐呈直立位，坐于床边[2]。
2.1.4恢复期的干预：指导患者进行床椅转移、站立、步行及上下楼梯等训练，并配合日常生活活动训练如进食、洗漱、穿脱衣服、进出厕所等。进行以上训练时，适时给予诱导和鼓励，争取患者和家属的主动参与意识。同时教会家属如何操作，由护士每日上午操作示范，下午督促指导家属完成。
2.2评定方法
在接受治疗前及治疗4周后，选用Brunnstrom（布伦斯特伦）6级评定法[2]，由专人评定两组肌力及并发症。
3.结果
两组治疗后肌力及并发症情况比较，两组治疗后上、下肢肌力及并发症比较，经统计学处理，差异有极显著性（均P<0.01），提示康复组肌力恢复明显优于对照组，发症较对照组明显减少。住院时间：康复组平均29.52d，对照组41.56d。
研究患者的Barthel指数，对比两组患处数据差异，判定研究组从护理评分分值更高，组间差异明显，P<0.05.
表1.两组患者生活能力评分数据分析（x±s）
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4.讨论
本文结果显示，康复治疗后两组患者的各项评分均较治疗前显著改善，表明早期康复与晚期康复均能显著促进神经功能恢复。但早期康复组的FMA（上肢）、ADL改善程度显著优于晚期康复组。早期康复可以预防和治疗并发症，防止长期卧床造成的生理机能减退，促进患者争取康复的欲望。同时，也有利于缩短住院时间，减少医疗费用。功能训练是指通过各种外周感觉，刺激受损机体重新获得丧失的功能，或学习新的生存、生活和工作所必需的功能的训练方法。功能训练在促进中枢神经系统功能可塑性变化方面有非常重要的作用。（1）利用重复感觉外周刺激，诱发适当的运动应答；（2）突触联结的暴露与脑地形图的快速改变有关，突触联结的重塑是非常迅速的；（3）大脑皮层局部受损后，其功能可重组；（4）运动再学习的机制，重复康复训练产生的有节奏的本体感觉及皮肤感觉冲动，可诱导感觉运动皮层的长时程电位，这可能是运动再学习的机制。康复训练介入越早，脑的可塑性越大，越有利于促进中枢神经的功能重组，帮助患者适应环境，提高患者的ADL。Kas.J.H（1991）研究发现，减少进入动物大脑的感觉冲动，大脑表面“图形”发生显著功能重组[3]。在实验动物及脑卒中病人中，常见到脑损伤周围区组织的进行性损害及损伤后功能障碍区的扩大。这一病理过程通过训练患侧肢体而改变，但最终康复训练是否成功，与开始康复训练的时间密切相关。一般来说，康复治疗越早，疗效越好。因此，在患者生命体征稳定、神经病学体征不再进展后的24～48h，即可开始康复治疗。对于基底节出血患者，为防止血肿面积扩大或再出血，我们对早期康复组一般在前3周主要进行床上训练，如关节被动活动、桥式运动等，未出现并发症和病情加重，但疗效优于晚期康复组。
早期肢体康复干预在临床上被研究应用，传统观念中认为脑神经细胞再生难度大，患者对早期康复干预的存在顾虑，认为其治疗风险较高，对护理人员的康复技术存在疑虑。实际上脑出血患者存在早期脑神经的恢复时机，在这一时间段进行早期肢体康复锻炼可以很大程度上改善患者的肢体功能，恢复部分生活能力。
脑卒中发病两周内，再发和进行性病情加重者有25%左右，因而在临床上对脑出血患者早期活动较为谨慎。有研究认为，早期活动的患者再发和进行性加重的比例并未增加，且有资料证实，早期康复对促进患肢运动功能的恢复及提高日常生活能力显著优于单纯药物治疗及恢复期康复疗法，并可减少误用或废用综合征。根据脑的可塑性理论，一旦脑出血水肿消退，出血吸收，早期康复治疗可以促进肢体功能的恢复。以往对脑出血急性期患者采用制动、以仰卧为主，而仰卧位最易诱发肌肉痉挛，故此对康复组定时翻身，并在侧卧下睡眠，避免痉挛形成[4]。随后根据病情逐步开展床上活动、立位、步行等早期康复训练。根据本组结果可见，康复组肌力较对照组有明显提高，并发症明显减少。对基底节出血清醒患者进行早期康复护理，不仅有利于减少并发症，而且可防止肌肉萎缩、关节僵直和足内翻等脑血管病的继发障碍，为以后的肢体功能恢复奠定良好的基础。
参考文献：
[1]周汉光，张东坡，张元峰.早期颅骨修补对脑损伤及脑出血术后颅骨缺损患者预后的影响[J].中国医刊，2016，51（11）.
[2]韩华，张和妹，潘在轩.早期康复护理干预对脑出血患者日常生活能力的影响[J].山西医药杂志，2017，46（14）：1761-1762.
[3]卫晓红，任雪芝，张丽娟.早期综合康复干预对脑出血患者临床疗效的影响[J].医学临床研究，2016，33（6）：1224-1227.
[4]刘惠勤.早期康复训练对脑出血偏瘫患者功能的影响[J].检验医学与临床，2017，14（A01）：216-218.
论文作者:陈闾琦
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第28期
论文发表时间:2018/11/30
标签：患者论文; 肢体论文; 基底论文; 功能论文; 脑出血论文; 并发症论文; 关节论文; 《中国误诊学杂志》2018年第28期论文;