黑龙江省铁力市双丰林业局职工医院 152412
【摘 要】目的：对消化性溃疡穿孔的保守治疗进行总结和报道。方法：收治消化性溃疡穿孔患者24例，对一般资料、治疗经过、治疗结果等进行回顾分析。结果：消化性溃疡穿孔保守治疗患者24例，临床治愈20例，4例失败，失败病例采用胃大部切除术后治愈。3个月～1年后复发3例，复发病例经过采用胃大部切除术后治愈。结论：对具备较轻指征的消化性溃疡穿孔，保守治疗有一定效果，但不主张作为首选。
【关键词】消化性溃疡；穿孔；保守治疗
前言：消化性溃疡穿孔是普外科急腹症中常见病多发病之一。大多数病人必须经手术治疗方可治愈，只有少部分病人通过严格的保守治疗也能完全恢复。但在具体的治疗方法选择上仍持有不同意见，具有起病较急，病情变化快，严重程度高，原先在年老人群中发病率较高，近年来，由于生活节奏加快，生活方式改变等因素的影响，在中青年人群中发病率有增高的趋势，因为相当一部分患者对开腹手术的抵触情绪或因经济原因，使医务人员不得不考虑采取保守治疗，2009年1月～2011年11月收治消化性溃疡穿孔患者24例，对一般资料、治疗经过和结果进行总结和报告。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者24例，均要求先进行保守治疗，其中男16例，女8例，年龄22～72岁，平均59.12岁，32～42岁16例；十二指肠球部溃疡穿孔16例，胃溃疡穿孔8例，穿孔3小时以内入院12例，穿孔3～12小时入院8例，穿孔12小时以上入院4例。
1.2治疗方法
治疗方法 患者入院后均给予禁食，采用半坐卧位，放置胃管，持续胃肠减压，应用广谱抗生素控制感染，并纠正水、电解质、酸碱平衡失调。
1.3 临床表现
有溃疡病史但持续时间较短，腹痛局限于上腹或右侧腹，有不同程度的饱胀感等症状，腹膜刺激征不明显。
1.4发病原因
1.4.1病人因素
无症状穿孔。约有10%的病人无临床症状，而是以突发穿孔首次就诊，这部分病人从未经过内科治疗。无健康观念。多数病人吸烟，饮酒，饮食无规律，不注意休息。治疗不彻底。有些病人症状轻、不用药治疗，或有症状时服药2～3天，且是单一用药，稍一好转即停止用药。未经治疗或未经系统治疗，就不能确定这部分病人在经过戒烟酒、劳逸结合、饮食规律及内科系统治疗后的效果，此时若盲目去做彻底的溃疡切除手术，可能得不偿失。通过对本组病人的随访，改变不良习惯，正规用药，可以使复发率降低。
1.4.2消化性溃疡发病机制
过去认为“无酸、无溃疡”，所 以治疗也仅围绕着抑酸、保护胃粘膜来进行。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆自从1983年由Warre和Marshall从人胃粘膜活检标本中分离并培养出弯曲细菌后helicobacter pylori，Hp，又有“无Hp，无胃炎，亦无溃疡”之说，针对根除Hp感染治疗证明，可以使溃疡治愈率达90%，复发率由80%下降至20%。
2.结果
本组24例，1例因腹腔渗液较多改为手术治疗，余23例均痊愈。住院时间6～9天，平均7天。随诊9天，1～3个月内经钡餐透视检查，均无溃疡灶。
3.讨论
3.1消化性溃疡药物治疗的进展
3.1.1抑酸药物的进展
H 2 受体拮抗剂：1976年第1代H 2 RA西咪替丁问世，是消化性溃疡治疗史上的一个里程碑，使溃疡愈合率达60%～70%。1981年以后第2代H2 RA雷尼替丁、第3代H 2 RA法莫替丁问世后，其抑酸作用进一步增强。质子泵阻滞剂：酸泵是胃酸分泌的最后一个环节，PPI直接作用于酸泵，其作用强度远远超过抑制壁细胞上受体的药物。
3.1.2粘膜保护剂
硫酸铝悬液、胶体铋、施维舒等药物加强了粘膜保护作用。抗Hp治疗 Hp与消化性溃疡的关系已被阐明，消化性溃疡病人必须根除Hp治疗已成共识。为提高Hp根除率，常用多种药物联合治疗。目前认为较好的组合是洛塞克20mg，2次/d，阿莫西林0.5g，2次/d，克拉霉素0.5g，2次/d，7～10天，根除率可达90%以上。
3.2综合讨论分析
过去认为穿孔在12h之内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿轻，应行彻底的溃疡切除手术。但手术操作复杂，危险性大，并发症多，尤其毕Ⅱ式手术，改变了正常的解剖生理关系。单纯穿孔缝合术，操作简单，手术时间短，危险性小；缺点是有2/3病人因溃疡复发而需二次彻底手术。急性穿孔是消化性溃疡的常见并发症，约占消化性溃疡病例的5%～10%。近年资料显示：消化性溃疡穿孔患者40%～60%可自行闭合，因此消化性溃疡穿孔可以采取非手术保守治疗。而治疗的关键是病例的选择，对一般情 况好、年轻、溃疡病史短、腹腔渗液较少的单纯性溃疡穿孔者，可采取非手术保守治疗。我们认为：在上述适应证中，应首选那些一般情况好、就诊时间早、腹膜炎范围较局限的患者，因为这类患者毒素吸收少，中毒轻，穿孔易于闭合。本组有6例发病后1～6h就诊，均顺利治愈。但需注意，保守治疗期间，要严密观察病情变化。若治疗早期12h内，腹膜炎明显加重，或腹腔积液明显增多，应考虑中转手术，胃肠减压吸引是保守治疗的关键，在治疗过程中，必须保持胃管通畅。另外，应注意水、电解质、酸碱平衡，及时补充营养物质。同时，应用广谱抗生素控制感染。本组治愈患者住院6～9天，平均7天，与同期行穿孔缝合术病例相比，住院时间短安全有效，患者痛苦小，并发症少，经济负担轻。此外，我们在患者恢复饮食后，给予阿莫西林胶囊、西米替丁口服联合治疗。消化性溃疡穿孔是临床常见急腹症之一，本病以中老年男性多见，但是，随着现代生活节奏的加快，人们工作压力的增大，本病发病 率有向低龄化发展的趋势，大多数是在胃、十二指肠基础疾病上突 然发生，和胃炎、幽门螺旋杆菌感染有密切关系，有研究报道认为 与机体的激素水平有关，因此对消化性溃疡穿孔的诱因，易感人群以及治疗需要进行从新认识。消化性溃疡穿孔的诱因有多种，常见的是饮食原因，如饥饿太久 或突然暴饮暴食均可导致消化性溃疡穿孔，如本组病例中，空腹穿 孔 18 例，饱餐后穿孔 6 例，说明预防消化性溃疡穿孔乃至胃肠疾 病应重视饮食调节，健康、科学的饮食习惯和生活方式可以减少胃 肠疾病的罹患率。以如今的诊断技术，对消化性溃疡穿孔诊断并不是很困难的问题，结合患者病史、体格检查以及影像学检查大部分病例都能得到确 诊。需要注意的是对于年龄比较大的患者，由于其年高 体弱，防御反应较差，表现的体征和临床症状不典型，疾病的严重性和身体的反应有背离现象，对于此类患者，详细的病史询问，全面的体格检查，腹部透视，腹部穿刺物。
参考文献：
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[2] 曹其彬，纪复地，黄兰昌；十二指肠溃疡穿孔的治疗[J]；中国普通外科杂志；2011年05期
[3] 马秀棣；吴镜泉；；老年人与老年前期消化性溃疡临床的对比[J]；广州医药；2010年06期
论文作者:党崇海
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期
论文发表时间:2016/6/24
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