[关键词]中药灌肠；大承气汤；癌性肠梗阻；护理
癌性肠梗阻又称恶性肠梗阻(malignant bowel obstruction，简称MBO)，是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠内容物不能顺利排出体外，在肠内蓄积，造成梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症之一，发生率较高，约5％～43％[1]，如果患者没有得到及时有效的治疗，则很容易造成生命危险[2]。目前治疗多采用姑息治疗手段，很少采用外科手术治疗。患者不仅有恶心呕吐，腹痛，腹胀，无法进食等症状，影响患者生活质量，使患者放弃治疗，严重时还会危及生命[2]。祖国传统中医药在癌性肠梗阻中具有独特的优势，不仅疗效快，而且副作用小。我科主要采用中药保留灌肠的方法，选用大承气汤加减，对60例患者进行专项研究，观察中药灌肠治疗癌性肠梗阻的护理疗效。现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 选取2016年9月至2018年12月在我科住院的肠梗阻患者共60例，采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组。对照组30例，男15例，女15例；年龄42～7７岁，平均(57.50±4.56)岁，住院天数22～48天，平均(32±5.24)天，病程最短10ｄ，最长30d，平均病程(22±4.83)d，其中直肠癌姑息治疗患者12例，结肠癌姑息治疗患者8例，妇科肿瘤转移引发梗阻6例，其他肿瘤转移引发梗阻4例；观察组30例，男15例，女15例；年龄45～79岁，平均（58.13±4.26）岁，住院天数24～46天，平均(30±4.24)天，病程最短10ｄ，最长30d，平均病程(21±3.73)d其中直肠癌姑息治疗患者10例，结肠癌姑息治疗患者9例，妇科肿瘤转移引发梗阻7例，其他肿瘤转移引发梗阻4例；两组患者在年龄、性别、住院时间、基础疾病、一般状况和配合程度等方面差异无统计学意义(p>0.05)。
1.2诊断标准参考《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》[3]
①病史:有明确肿瘤史;②症状:无排气、排便，有腹胀、腹痛、恶心呕吐等;③体征:腹部膨隆，肠鸣音亢进，可听到高调金属音或气过水声，腹膜刺激征阴性; ④辅助检查:腹部 X 线显示肠腔积液、气液平面，腹部CT可发现占位病灶;⑤排除其他疾病所致肠梗阻。
1.2.1纳入标准
（1）恶性肿瘤患者
（2）不同意或不耐受手术
（3）无腹部手术史或外伤史;
（4）签署知情同意书
1.2.2排除标准
（1)不符合纳入标准者
（2)有不明病因的腹痛
（3)伴有严重感染
（4)已接受有关治疗，可能影响对效应指标观测者，在观察期间服用其它治疗肠梗阻的药物
（5)明显的心血管、呼吸、内分泌和代谢疾病和肝肾功能减退
（6)严重的心理障碍
（7)精神病患者
1.3治疗方法
1.3.1对照组：在常规治疗如禁食禁饮、肠外营养、胃肠减压、维持酸碱水电解质平衡，抗感染等基础上加用灌肠器120ml灌肠，选用的是佛山市平创医疗器械科技有限公司生产的一次性灌肠器，国药准字号为粤械注准20162660798，规格为120ml一支，用法每日或隔日1次，必要时还应用654-2解痉、止痛药缓解患者的症状，减轻患者痛苦，常规治疗5d。
1.2.2观察组：在对照组治疗的基础上每日早晚各一次用中药大承气汤加减保留灌肠，生大黄15g(后下)，枳壳15g，芒硝10g(分冲)，桃仁20g厚朴15g，大腹皮15g，淡大芸15 g，全瓜蒌30g。生黄苠30g，当归15g。每次水煎两次，去渣混匀，早晚各一次保留灌肠，每次约200ml，连续五天观察疗效。
1.3护理要点
1.3.1灌肠前护理
（1）心理护理：在灌肠操作前，护理人员要为患者创造一个良好的环境，病室温度为18～22℃，年老体弱者调病室温度为22～24℃，并注意保护患者的隐私；护理人员应该详细向患者解释中药灌肠原理和达到的预期的效果，使患者能够积极配合治疗。
（2）一般护理：协助患者取左侧卧位，臀下垫治疗巾，臀部要完全暴露；操作前要调整好药液温度，一般选择39℃～4l℃，以防止药液烫伤患者；调整灌肠袋的悬挂高度，一般为30cm，年老体弱或有心脏病的患者酌情降低高度；可用无菌注射器抽吸生理盐水来检查导管是否通畅，并用石蜡油棉球充分润滑导管前端，至少润滑10～15cm，以确保灌肠顺利进行。
1.3.2灌肠中护理
插管时动作要轻柔，切忌遇到阻力不能用力过猛，以免损伤肠道，可退出2～3cm重新进行插管，嘱患者在插管过程中勿紧张，深呼吸；抬高患者臀部有利于药液吸收；观察并问询患者在灌肠过程中的感受，如发现患者有面色发白，紫绀，心慌，胸闷，气促等不适症状，应立即停止灌肠，通知医生。尽量使药物在肠道内保留一个小时以上。
1.3.3灌肠后护理
拔管时动作也要轻柔，并静卧半小时以上；半小时后鼓励患者床旁活动，从而促进肠道蠕动，观察患者粪便的颜色、性状、量及肠鸣音情况；询问患者是否有腹痛、腹胀等不适的症状。灌肠治疗24h后肠梗阻症状未得到缓解者，可再次进行灌肠，但如果48h仍无任何好转甚至加重时，应立即进行手术开腹治疗。肠梗阻症状有所改善的患者，加强饮食指导，饮食宜清淡易消化的，多食粗纤维食物，病情允许的情况下，鼓励患者多饮水，多食新鲜水果和蔬菜，以保持大便通畅，预防再次梗阻。
1.4观察指标：记录患者给药后首次排便时间(按小时计)；
1.5疗效判定开始治疗48h后参考《中医病证诊断疗效标准》[4]
评价疗效：有效：24h内肠梗阻症状明显改善，腹痛、腹胀完全消失，肛门排气、排便正常；显效：24～48h 内，肠梗阻症状有所改善，但不明显，腹痛腹胀有所缓解，肛门基本可以排气、排便；无效：48h后，患者症状无任何改善甚至加重，腹痛、腹胀仍明显，仍有呕吐，不能进食，肛门无排气、排便。
1.6统计学分析 采用 SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率(%)表示，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1观察组治疗总有效率85.9％，明显高于对照组的34.8％，具有显著差异性（P ＜0.0５）。 见表１。
表1 两组疗效对比 （例，%）
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注：I)与对照组比较，χ2=3.853，P=0.038
2．2两组患者首次排便时间比较：治疗组最短为3h，灌肠后48 h内首次排便率为63.4%（19/30)；对照组最短为12h，灌肠后48 h内首次排便率为27.3%(9/30)。48 h内首次排便率比较治疗组优于对照组，但无统计学意义，详见表2。
表2两组患者首次排便例数比较 [例(％)]
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注：1)与对照组比较，χ2=3.043，P=0.062。
3 讨论
癌性肠梗阻（MBO），又称恶性肠梗阻，是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻[5]，是晚期癌症患者的常见并发症之一。形成原因主要是肿瘤经手术或胃肠减压等基础治疗后，病情仍持续进展，出现原发性或转移性症状，压迫肠管，造成肠梗阻。呕吐、腹痛、腹胀、停止排便排气是该病的常见临床症状[6-7]，严重的肠梗阻会引起感染、休克、循环功能衰竭，严重者可造成死亡。对于常规手术或采取禁食、胃肠减压、减少胃肠液分泌等保守治疗，往往很难取得疗效，无法解除梗阻，很多患者不能配合治疗或产生消极情绪，严重影响生活质量。
现代医学认为，药物在直肠内被吸收主要通过直肠上静脉、直肠下静脉和肛门静脉进入体循环，同时淋巴组织也参与了药物的吸收［8］。
灌肠治疗癌性肠梗阻，加强肠道的运动，排除引起梗阻的痞块，解除 肠道的粘连和痉挛，减少肠道的炎性水肿，从而使肠道通畅，食物能正常消化吸收。
癌性肠梗阻在祖国传统医学中无明确记载，但根据症状属于“便秘”“肠结”范畴，有痛、吐、胀、闭四大主症[9]。六腑的共同生理特点是传化水谷、泄而不藏、实而不满、动而不静、降而不升、以通为用[10]。中医病机主要认为肿瘤患者本身癌毒内盛，气血瘀滞，日久湿毒瘀血阻于肠道，肠道痞塞不通，不通则痛有关。在治疗上根据“六腑以通为用”、“痛随利减”的理论，采用通里攻下、行气活血、清热解毒为主的辨证论治原则，使六腑气机通调，升降平衡，恢复泄而不藏的生理功能。徐瑾通过临床研究发现大承气汤可促进胃肠道平滑肌的蠕动，改善腹腔内血运及肠壁血液循环，减轻组织水肿，促进坏死组织吸收及抗菌抗炎作用[11]。现代药理研究表明，大黄其化学成分主要为蒽醌衍生物，能增加肠蠕动，抑制肠内水分的吸收，促进排便[12]；厚朴与积实同用，行气导滞，消除胃肠胀满，对肠管的调节具有协同作用[13]。大承气汤是《伤寒论》治阳明腑实证之主方，方中生大黄清热泻下，消瘀散结，祛除败血。《本草经》谓本品：“破瘸瘕积聚……荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷通道，调中化食，安和五脏”。芒硝冲服具有泻下通便、润燥软坚、清火消肿的作用[14]，与生大黄相伍加强通便之功，共为君药；臣以厚朴、枳实行气除满；桃仁和淡大芸润肠通便，活血祛瘀，共奏行气通便，活血通络之效。佐以生黄芪补气健脾，扶助正气以固本；白花蛇舌草、半枝莲为使药，起到清热解毒、活血化瘀之功，纵观全方既可以达到行气镇痛、消极化瘀、除痹止痛、清热解毒之标，又可以益气培元以固本，标本兼顾，疗效突出。此次实验结果表明，无论排便时效性或总体疗效治疗组明显优于对照组，具有明显统计学差异（P<0.05）。
4小结
综上所述，运用大承气汤加减方灌肠符合中医“辨证论治”的要求，能够加速药物吸收，提高疗效，减少肝脏的代谢。中药灌肠可使药物通过肠壁吸收而产生全身作用，简便有效，副作用少，操作方便，价格低廉，患者耐受性好、易于接受和坚持，且临床疗效肯定，值得推广应用。 但是由于中药灌肠技术在国内现有文件中未有统一的操作标准，因此操作规范性还存有质疑，在试验设计中还存在着不严谨的问题，因此大承气汤加减方中药灌肠治疗癌性肠梗阻在临床应用中还需要进一步观察探讨。
参考文献
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论文作者:张丹[1] 朱超林[通讯作者] 张远玲[3] 吴海洋[4]
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第8期
论文发表时间:2020/4/30