中国核电工程有限公司 浙江海盐 314303
摘要：随着经济的快速发展，能源消耗问题日益严重，核能资源得到有效开发和利用，核电厂建设数量也随之不断增加，同时由于核能的特殊性，核电厂安全生产管理也面临较大挑战。根据相关调查统计和研究表明，核电厂发生的各类事件中直接或间接与人因有关的事件占事件总数的一半以上，人因失误是导致核电厂事故的重要因素。人因失误是无法完全避免的，但是可以通过有效的措施将事故的发生率和危害性降至最低。核电厂要高度重视防人因失误管理工作，通过在建设、安装、调试以及试运行等各个阶段的不断努力，形成较为完善的防人因失误管理体系。因此，本文对核电厂人因事件趋势分析和管理策略进行分析研究。
关键词：核电厂；人因事件；趋势分析；管理策略
所谓的人因失误是指工作人员在操作中偏离了规定的预期，或者超出了能够接受的范围，从而导致不良影响发生的人员行为。因此，为了有效的预防由于人为原因而产生的事故，应加强对工作人员的管理，提升工作人员的安全意识，从而达到减少事故发生几率，提高核电机组运行安全的目的。
1核电厂安全事故发生人因失效分析
人因失效的根本原因包括很多因素，比如沟通方式、环境、程序文件、个人因素等。本文主要从人因事件进行分析探讨，确认在工作、文件、管理和监督等方面在人因失效占比较高，集中反馈出人员在工作时的能力和责任心，程序文件，工作组织和监督管理不足。
1.1人员的综合能力问题
人员的综合能力主要是在工作和培训两个方面来确认。据统计在实际工作过程中因人因事件导致安全事故有78起，主要是因为没有做好充分的准备，操作失误，没有进行更好自我检查，甚至是错误使用操作流程，其中这四个因素占比高达近80%。还有因培训工作没有做好，导致工作人员不能熟练掌握操作技能引发安全事故。
1.2程序文件
根据资料统计显示，程序文件的缺失及不足是导致核电厂安全事件发生的重要因数之一。其中程序文件缺失主要体现在前期新设备安装和调试阶段，由于不了解操作流程，导致后期频繁发生事件；程序文件不足主要表现在对技术不够了解，技术使用错误，没有相对适应的文件支持。
1.3工作管理和监督
工作管理和监督主要是针对承包商进行有效的控制，而数据表明有80起事件全部是因为承包商问题导致，没有对承包商的生产、安装、调试等过程进行有效监督和管理，甚至是将设备承包给外商进行维修也没有进行管理和监督，这些都会直接导致事件的发生。通常承包商在设备维修过程中存在的问题主要体现在操作方式错误和缺少严格的质量监督控制。
2提高核电厂防人因失误管理有效性措施
2.1健全事故预防体系
为提高核电厂防人因失误管理有效性，有关部门要健全事故预防体系。首先，建立核电事故预防机制，以政府部门为主导建立核电厂内外统一指挥协调机制，加强各个部门的快速联动反应能力，核电厂内部指挥人员要具备核事故预防理论和较强的指挥能力，配合核电厂周边区域指挥机构加强对安全事故的预防控制；其次，提高事故管理体系的规范化，核电事故预防管理体系要坚持“自上而下”的原则，实行从国家到地方、垂直领导与横向管理相结合的方式，使得各种人为失误事故得到重视，提高各级事故预防管理结构的规范化、科学化运行；最后，建立人因失误预警机制，当人因绩效在出现下滑趋势时启动预警，采取有针对性的防控措施，人因时钟是有效体现人因管理水平的工具，核电厂及各专业应建立人因时钟，通过人因时钟触发机制规范，引导人因管理改进。
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2.2做好现场人因管理
核电厂现场防人因失误管理工作主要包括四个方面：一是运行领域，操作员基本功、运行风险控制、电厂状态控制、化学控制等几个方面的防人因失误措施的制定与实施；二是现场工作，自检、监护、三向交流、工前会等防人因失误措施的制定与实施；三是维修现场操作，从作业现场工业安全监督、设备设施安全监督、厂房安全卫生监督、防异物控制以及辐射与环境安全等方面指定措施并实施；四是技术工作中，验证假设、同行审查、定期产品审查等领域的防人因失误措施的制定与实施。此外，核电厂在运行、维修领域，尤其是重大操作过程中，均要采取防人因失误管理措施，并以《防人因失误工具使用规范》及相关领域的人员行为规范为重点，在核电厂安全生产观察指导工作中强化防人因失误工具的使用，避免人因失误，追求良好人员绩效。
2.3加强对员工行为的规范
加强员工行为的规范能够有效的减少防人因失误发生的可能，因此核电厂应主要从以下几个方面进行有效的管理。
2.3.1加强员工对执行规程的认识
核电厂的员工应对自身工作的执行规程有清楚深刻的认识，员工应熟悉自身岗位的执行任务操作流程，并且严格按照规定的操作规则，不能越权，也不能试图“走捷径”，如果遇到自身无法解决的问题时，应及时向上级报告，禁止自作主张。
2.3.2培养员工的自检、互检的习惯
员工在进行操作之前，需要进行必要的自我检查，对操作的设备、地点以及时间等要素进行认真的确认，看是否全部正常。同时，同一个班组的员工之间还需要进行互相的检查，这样做能够做到互相监督，发现同伴在操作中可能产生的问题，避免发生人因失误。
2.4从细微处着手，将人因管理工作坚持到底
除了在思想和技能着手做好人因管理工作，在行动上运行值更是从细微处着手，将人因管理工作坚持到底。在日常工作中，运行值坚决按照管理程序要求，要求全体人员做到巡检求实效、操作无失误，在操作过程中严格执行操作监护制度，不走形式主义。同时将防人因工作措施化，杜绝各种人因事件的发生。
2.5消除诱发人因失误的组织缺陷
根据对核电事故发生原因的统计结果能够得出，有85%左右的失误是由于人为原因导致的，因此核电厂应加强管理，消除诱发人因失误的组织缺陷。应积极完善核电厂的工作流程和管理制度，在管理中要考虑到人具有意识，难免会发生错误，因此应本着严格而不严苛的原则进行管理制度的制定。在工作流程中要注重与具体的实际情况相结合，对不完善的内容进行修改。
2.6设置人因管理指标，建立人因事件预警机制
建立人因失误预警机制，当人因绩效在出现下滑趋势时启动预警，采取有针对性的防控措施。通过人因指标管理体系明确和强化责任，确定当前人因绩效状态，评估人因管理手段在预防事件方面的有效性。可建立人因失效率趋势监督人因管理总体状态，依据电厂实际情况有针对性地设置专项指数显性化重点关注的状态与责任，如透明度指数、遵守程序指数等。
结束语
核电厂的人因因素管理和监控是一个长期的过程，首先要建立健全预防人因失效机制，提前预防，综合改善，推动人员的持续发展。进行有效的识别措施，控制措施，才能预防人因事件的发生，提高核电厂的综合效益。
参考文献
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论文作者:李洋 黄家龙
论文发表刊物:《建筑学研究前沿》2018年第31期
论文发表时间:2019/1/14
标签：人因论文; 核电厂论文; 事件论文; 事故论文; 措施论文; 发生论文; 操作论文; 《建筑学研究前沿》2018年第31期论文;