（1蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院；2蚌埠市第三人民医院；安徽蚌埠 233000）
【摘要】D-二聚体是由交联纤维蛋白经过降解后得到的特殊物质，它可作为反应体内高凝状的指标，同时在诊断DIC及用于排除静脉血栓性疾病中有重要意义;妊娠期血浆D-二聚体水平较非孕期有所增高，但目前尚缺少有关孕期女性血浆D-二聚体水平的参考区间及用于诊断血栓性疾病的界定值，故其在诊断孕产妇DIC、血栓性疾病中受到很大限制。非孕期女性血浆中的D-二聚体值在健康人群参考区间范围内；妊娠期间，DD值随着孕周的增长而呈明显的上升趋势，晚孕期其值到达最高。
【关键词】妊娠，D-二聚体水平，妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）22-0277-02
D-二聚体是由交联纤维蛋白通过纤溶酶降解后所得到的一种特殊的物质，可用来作为诊断深静脉血栓的形成、肺栓塞和DIC及弥漫性的血管内凝血前状态。孕妇血液处于高凝状态，凝血、抗凝以及纤维溶解系统均有不同程度的变化，因而其DD水平可能有不同程度的生理性变化。目前只有面向于正常人群的DD参考值范围，缺乏妊娠期女性血浆DD水平的参考范围以及用于诊断妊娠女性血栓性疾病的限定值[1]，从而限制了DD在孕产妇中用于诊断深静脉血栓形成、肺栓塞和DIC及弥漫性血管内凝血前状态的价值。现就妊娠的不同阶段以及妊娠的相关并发症时的D-二聚体的水平做一综述。
一、D-二聚体水平在妊娠各期的变化
邓群英等[2]收集了从2014年1月到2015年5月这段时期在苏州大学附属第二医院产检的健康单胎孕妇，共计2850例，检测其静脉血中D-D水平，结果显示：DD水平呈偏态分布，随孕周的增加，DD水平也相应升高，且差异有可比性。早孕期（≤13周）DD水平在正常人群参考区间内；中孕期（13～28周）分成B1(＞13～20周)和B2(＞20～28周)组，B1组孕妇血浆DD值仅稍高出非孕健康女性的疾病限定值（0.5mg/L），B2孕妇组血浆DD水平为非孕妇的疾病界定值的1.42倍；晚孕期（≥28周）该值为非孕妇的疾病界定值的2.66倍。该文章建议孕产妇DD参考区间（mg/L）M、P25～P75、单侧上限P95分别为：早孕期（≤13周）：0.32、0.26～0.46、0.75；孕14～20周：0.45、0.34～0.59、1.04；孕20～28周：0.71、0.61～0.92、2.14；晚孕期（≥28周）：1.36、0.93～1.91、3.24。
迟林等[3]同样发现D-二聚体水平随孕周的增加而上升，足月时为非孕妇的疾病界定值的3.4倍。结果如下（M、P25～P75、单侧上限P95）：早孕组（＜14周）：0.41、0.22～0.59、0.73；中孕组（14～27周）：1.46、2.05、3.09；晚孕组（27～40周）：1.70、1.20～2.43、4.14。
林少荣[4]等发现孕期女性血浆中DD水平较非孕妇女增高，差异有可比性，且随孕周的增加而增加；孕早期、孕中期、孕晚期及产后5天血浆D二聚体水平呈上升趋势，且各组之间比较，差异有统计学意义。具体数值如下：早孕组133.44±14.43（ug/L），中孕组246.48±15.66（ug/L），晚孕组358.57±16.95（ug/L），产后5天组486.65±23.47（ug/L）。
虽然上诉结果具体数值不尽相同，但趋势一致，可能与不同地区，不同检查仪器及检查试剂等因素有关。
二、D-D值在妊娠期高血压疾病患者中的改变
妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP ）是因为血管的痉挛致使子宫胎盘之间的循环血量下降，从而导致母胎间的物质交换以及胎儿的血液供应不能得到满足，从而出现了严重威害母儿健康的孕产妇并发症[5-6]。其主要以血压增高、水肿以及蛋白尿为特征，容易导致全身小血管痉挛，造成凝血与纤溶系统异常，微血管内形成血栓等，给孕妇和胎儿的生命健康造成威胁[7]。近年来国内外不少学者致力于研究孕产妇凝血与纤溶状态，发现D-二聚体与孕产妇的凝血及纤溶系统的激活关系密切[8]，并开始尝试将DD水平用于妊高征的诊断[9]。
赵莉敏等[10]挑选300个妊高征患者，按疾病发展的程度将其分成轻、中、重三组，平均年龄为（28.5±3.1）岁，检查结果表示为均数±标准差（mg/L），具体如下：轻度（0.52±0.22），中度（0.78±0.21），重度（1.19±0.66）；以正常孕妇作为对照组，年龄的平均值为（28.7±3.2）岁，检测的DD值为（0.39±0.17）；正常未孕女性组的年龄平均值为（28.6±3.5）岁，检测值为（0.17±0.09）。结果显示妊高症患者血液中的D-二聚体值高于正常孕妇组及未孕组，正常孕妇组高于未孕女性组，且轻、中以及重度患者的DD水平呈递增趋势，提示正常孕妇的血液已进入高凝状态，并且随着其疾病的发展，血液高凝状态会越来越明显[11]。通过Spearman相关性分析，结果显示DD水平与妊娠期高血压疾病呈正相关。因而，实际工作中，可通过监测孕妇血浆DD值的高低，预测妊娠高血压疾病孕妇的病情进展，从而提前干预，降低不良妊娠结局发生的风险。
周晔等人[12]通过检测13285名孕产妇D-二聚体的值，按照病情的严重程度将其分成正常对照组10623例，妊娠期高血压组577例，214例为子痫前期轻型组，77例为子痫前期重型组（其中除外了4例诊断为早发型重度子痫前期的患者）。同时剔除了1871例其他妊娠合并症（包括ICP、GDM、胎儿宫内发育迟缓及妊娠期甲状腺疾病等）。排除各组间年龄、孕次以及产次等差异的干扰，对照组（1.16±0.61）与妊娠期高血压组（1.26±0.69）两组进行比较，差异有统计学意义（P=0.02）；妊娠期高血压组与子痫前期组（1.65±0.87）两组之间进行比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；但轻度（1.64±0.90）与重度（1.70±0.79）子痫前期组之间比较，差异无统计学意义（P=0.728）。
妊娠期高血压疾病中的一种——子痫前期，是一种妊娠期间以多器官功能损伤为特点的疾病，是孕产妇以及围产儿致病以及死亡的一大原因之一[13]。其病因及发病机制尚清楚，目前已有大量研究表明凝血功能异常可能是发病的重要因素[14-15]。已有一些指标可用于提示子痫前期的发生，但就其准确性而言，都存在一定的局限性[16-17]。D-二聚为特异性指标，其值的变化往往早于临床症状的出现，D-二聚体在反应凝血功能及血栓前状态的同时，还被视为一敏感指标用于预测子痫前期[12]。根据一项META分析[18]结果显示，在妊娠期高血压疾病患者中D-二聚体的值明显上升，在孕晚期升高最明显。可见，D-二聚体可用于预测妊娠期高血压疾病的发生以及疾病的进展。
三、D-二聚体与妊娠期糖尿病的关系
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus GDM）被视为是由于孕妇体内糖代谢异常所导致的妊娠并发症。相关文献已有报道[19-20]，张阳等[20]发现妊娠期糖尿病组患者D-D（2311.72+1715.24）ug/ml水平显著高于健康孕妇组，且差异有统计学意义；GDM患者分娩后两小时内的出血量随着血清DD水平的升高而呈增加趋势，差异有统计学意思。
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俞琼琰等[19]收集了348例门诊就诊孕妇，按照健康孕妇组（对照组）、无合并症的妊娠期糖尿病组、伴有合并症的妊娠期糖尿病组（轻、重组）分组，比较各组DD水平差异，结果显示无合并症的妊娠期糖尿病组D-二聚体与对照组比较，差异无统计学意义；伴有合并症的GDM组DD水平明显高于对照组及无合并症的GDM组，且重组明显高于轻组，差异有统计学意义。这一结果表明了，就GDM患者而言出凝血功能的障碍可能早于临床症状的出现。
在GDM的发生发展中，可以通过动态观察D-二聚体的变化，及早发现高凝状态和纤溶亢进，准确地认识GDM孕妇体内的高凝状态，从而防止GDM合并症的发生，可通过监测D-二聚体的水平预测GDM合并症发生的风险，得以早发现、早治疗及预防妊娠期糖尿病合并症，从而促进母儿健康。
四、DD水平的应用展望
目前临床上使用的D-二聚体单克隆抗体超过了20种，且其检测方法超过30种，彼此之间各不相同，各种检测结果之间对比性较差；除此之外，目前各试剂生产厂家所给出的参考区间仅仅面向一般健康人群，这极大的限制了D-二聚体用于妊娠期[4]。很多研究已揭示妊娠妇女DD水平较正常未孕女性增高，且随着妊娠周数的增长，有明显上升的趋势，但具体参考范围尚未确定，使得DD水平的变化在预测及诊断DIC和静脉血栓性疾病中有局限性，有待进一步研究。
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作者简介及联系方式：
吴梦丽 蚌埠医学院2016级妇产科学专业型研究生，导师为蚌埠市第三人民医院妇产科田玲主任医师。在蚌埠市第三人民医院妇产科进行临床规培工作，主要研究产科疾病的诊断及治疗。联系方式为：蚌埠市第三人民医院妇产科，邮编233000；TEL：18225906202；E-mail：18228906202@163.com
论文作者:吴梦丽,田玲
论文发表刊物:《医师在线》2018年11月22期
论文发表时间:2019/4/2
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