黑龙江省黑河市嫩江县农垦九三管理局中心医院 161441
摘要：目的 研究分析DHS、PFN及FHR治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的效果。方法 此次研究的对象是选择2014年7月～2016年7月本院骨科住院治疗的189例不稳定性股骨粗隆间骨折患者，将其临床资料进行回顾性分析，并随机分为DHS治疗组、PFN治疗组及FHR治疗组，对各组患者进行相应治疗后，采用髋关节功能Harris评分系统评定各组患者临床疗效。结果 FHR治疗组患者在手术时间、术中出血及髋关节功能上，均明显高于DHS治疗组及PFN治疗组患者，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。结论 FHR治疗不稳定性股骨粗隆间骨折患者所需手术时间短，术中出血较少，术后髋关节功能恢复较好，是临床治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的一种安全有效的方法，值得在临床中推广应用。
关键词：股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；股骨近端髓内钉；人工股骨头置换术
[Abstract] Objective To study the effect of DHS，PFN and FHR in the treatment of unstable intertrochanteric fractures of the femur. The object of this research method is to select from July 2014 to July 2016 in our hospital department of orthopedics in hospital 189 cases of unstable femoral intertrochanteric fracture patients，the retrospective analysis of the clinical data，were randomly divided into DHS treatment group，PFN treatment group and FHR treatment group，the patients were performed with，the function of hip joint the Harris evaluation group of patients with clinical curative effect. Results in the FHR treatment group，the operative time，intraoperative bleeding and hip joint function were significantly higher than those in the DHS treatment group and PFN treatment group（P < 0.05）. Conclusion FHR in the treatment of unstable intertrochanteric fracture patients need shorter operation time，less intraoperative bleeding，good recovery of hip function after surgery，is the clinical treatment of unstable intertrochanteric fractures is a safe and effective method，is worth popularizing in clinical application.
[Key words] intertrochanteric fracture of femur；dynamic hip screw；femoral proximal intramedullary nail；artificial femoral head replacement
股骨粗隆间骨折多见于65岁以上的老年人，是老年人常见的骨折类型之一。我国进入老龄化社会以来，老年人口明显增加，人均寿命明显延长，骨质疏松的人口也明显增加，这无疑导致股骨粗隆间骨折的发生率也明显增加。患者发生股骨粗隆间骨折后，不仅给患者的生活、学习及工作带来显著的影响，严重者甚至危及患者的生命，而且给患者家庭及社会造成重大的精神压力和经济压力[1]。而目前对于股骨粗隆间骨折的治疗方式首选手术治疗，对股骨粗隆间骨折患者可采用的手术方式较多，但是每种手术方式都有其一定的优点及局限性[2-7]。为寻求安全高效的股骨粗隆间骨折治疗方法，本研究选择2010年7月～2011年7月本院骨科不稳定性股骨粗隆间骨折的患者进行治疗，旨在探讨动力髋螺钉（dynamic hip screws，DHS）、股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）及人工股骨头置换术（femoral head replacement，FHR）治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的临床效果，现将结果总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年7月～2016年7月本院骨科189例不稳定性股骨粗隆间骨折的患者为研究对象，运用随机数字表法将不稳定性股骨粗隆间骨折的患者分为DHS治疗组、PFN治疗组及FHR治疗组，每组63例。男性98例，占51.85%；女性91例，占48.15%；年龄范围65～91岁，平均（72.36±13.79）岁。其中，21例患者由交通事故所致，占11.11%；12例患者由高处坠落伤引起，占6.35%；156例患者因意外跌倒所致，占82.54%；所有患者均为闭合性骨折。134例患者发病部位为左侧，占70.90%；另外55例患者为右侧发病，占29.10%。按照Evans分型：31例患者为Ⅱ型，占16.40%；61例患者为ⅢA，占32.28%；49例患者为ⅢB，占25.93%；48例患者为Ⅳ型，占25.40%。
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1.2 临床表现及诊断
不稳定性股骨粗隆间骨折患者均感到患侧髋部有明显的疼痛，患肢呈外旋、内收畸形，且患侧髋关节活动障碍。不稳定性股骨粗隆间骨折患者术前均行X线明确诊断，严重粉碎性骨折患者行三位螺旋CT检查进一步观察骨折情况。不稳定性股骨粗隆间骨折患者均于术后再次进行X线检查，了解术后患者的骨折复位情况、内固定的稳定性等手术情况。
1.3 治疗方法
动力髋螺钉组：患者仰卧位，双足固定于牵引鞋内绷带缠绕加固，双膝伸直位。在C臂X线机监控下，闭合复位满意后，消毒铺巾，取股外侧切口，自股骨粗隆顶点向远端行长为10~15 cm切口，逐层切开，自股外侧肌止点1.5 cm左右“L”形切开，显露近端股骨，于粗隆下2~3 cm进针。向股骨头内打入加压螺钉导引针，测量长度，扩髓后旋入加压螺钉，置入侧方钢板，螺钉固定。洗必泰、0.9%氯化钠溶液冲洗伤口，逐层关闭，切口内放置负压引流管。股骨近端髓内钉组：患者仰卧位，躯干向健侧倾斜10°~15°，双足固定于牵引鞋内绷带缠绕加固，双膝伸直位。C臂X线机监控下，闭合复位满意后，牵引床向健侧倾斜10°~15°对抗前倾角，方便手术操作。消毒铺巾，沿大粗隆上缘向头侧行5~8 cm纵行切口，逐层分离肌肉，探及大粗隆顶点及梨状窝，开孔后插入球型导针，C臂机下显示导针位置良好，手动扩髓后插入安装好的带导向杆的主钉，调整主钉方向和深度后分别旋入近端拉力钉和防旋钉。远端交锁钉除1例因导向杆变形无法锁入静力孔外（该例患者亦于术后12周正常骨性愈合），其余病例均为静力与动力双孔锁定。洗必泰、0.9%氯化钠溶液冲洗后逐层关闭，近端切口放置负压引流管。人工股骨头置换术组：选用标准双极骨水泥型人工股骨头，配套人工股骨头置换术器械。假体柄长度120~160 mm，平均140 mm。连续硬膜外麻醉，采用髋关节外侧切口，切开关节囊后，取出股骨头和小的碎骨片，保留大粗隆、小粗隆等大的骨折块，尤其注意保护大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维，以便将大粗隆解剖复位，并作为测量肢体长度和安装假体的一个重要标志。因高龄患者骨质疏松，骨皮质变薄，扩髓时采用较小的扩钻，尽可能不要损伤骨皮质，去除干净髓腔内物，以便骨质与骨水泥的良好接触。选择合适的假体，术中测量股骨头大小，按宁小勿大原则选择合适股骨头。用第三代骨水泥技术往髓腔内注入骨水泥，假体的前倾角用以下方法确定：将假体柄与股骨髁平面前倾约15°插入髓腔，将大粗隆解剖复位、用钢丝捆扎固定后，以大粗隆顶端为标志，假体股骨头的中心必须与原大粗隆顶端在同一水平上。股骨颈周围的骨缺损可用骨水泥代替。骨水泥完全凝固后复位，各个方向活动髋关节，无异常后分层缝合切口，置负压引流。所有患者术后3~7 d静滴抗生素，继续治疗原有的内科疾病，术后积极行功能锻炼，X线显示骨痂形成后允许患肢部分负重，显示骨折愈合后，方允许完全负重。
1.4 髋关节功能Harris评分
分别从疼痛、功能、畸形以及关节活动度等4个方面进行髋关节功能评定，其中，疼痛占44分，功能占47分，畸形占4分，关节活动占5分，总分100分。≥90分为优，80~89分为良，70~79分为可，＜70分为差。
1.5 方法
将所有数据录入EXCEL，再将数据导入SPSS 16.0软件进行分析，首先对各变量进行正态性检验和描述性分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析。检验水准α=0.05，双侧检验。
2 结果
3组患者在手术时间及术中出血上，DHS治疗组患者少于PFN治疗组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），FHR治疗组患者优于DHS治疗组及PFN治疗组患者，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；而在髋关节评分上，DHS治疗组与PFN治疗组患者间髋关节功能评分差异无统计学意义（P > 0.05），FHR治疗组患者髋关节功能评分明显高于DHS治疗组及PFN治疗组患者，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。3种手术方法的手术时间、术中出血量、术前髋关节评分及术后髋关节评分。
3 讨论
股骨粗隆间骨折作为老年人常见的骨折类型之一，患者发生该类骨折后往往因为卧床出现内科并发症，其死亡率较高，10%～20%的患者在骨折后1年内死亡。目前国内外的治疗观点已摒弃牵引治疗，建议尽量行内固定手术治疗老年股骨粗隆间骨折。
DHS作为目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统，适合于大多数股骨粗隆间骨折。DHS经过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端，另一端为板状固定骨折远端，这样具有静力加压与动力加压双重功能，能保持股骨粗隆间骨折患者良好的颈干角，这样可以使得骨折紧密结合，有利于股骨粗隆间骨折的愈合，且患者可早期部分负重。PFN是一种新型的髓内固定器械，是对Gamma钉的一种改良。PFN内固定技术治疗股骨粗隆间骨折越来越被广泛地认可。PFN属于髓内固定系统，其承受应力的轴心比DHS、DCS等髓外固定内移，该类型的内固定负荷传导为内膨胀挤压式，这大大提高了股骨粗隆间骨折内固定的整体稳定性[8-9]。近年来，可将其应用于满足以下条件的患者：（1）高龄，大于75岁或者虽然年龄小于75岁但是股骨粗隆间骨折患者患有其他疾病导致患者无法耐受较大型手术者；（2）不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折；（3）伴有严重骨质疏松症，内固定达不到其他效果者。该内固定方法在术前无需骨折牵引达到基本复位，且术中无需C型臂X线机透视，术后股骨粗隆间骨折患者能够早期下地负重行走，明显缩短股骨粗隆间骨折患者卧床时间，避免股骨粗隆间骨折患者出现髋内翻畸形、内固定失败及长期卧床继发的诸多并发症，明显提高患者的生活质量。
为寻求安全高效的股骨粗隆间骨折治疗方法，本研究选择2010年7月～2011年7月本院骨科不稳定性股骨粗隆间骨折的患者进行治疗，旨在探讨动力髋螺钉（DHS）、股骨近端髓内钉（PFN）及人工股骨头置换术（FHR）治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的临床效果，结果发现：3组患者在手术时间上及术中出血上，DHS治疗组患者优于PFN治疗组，差异有统计学意义（P < 0.05），FHR治疗组患者优于DHS治疗组及PFN治疗组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）；而在髋关节评分上，DHS治疗组与PFN治疗组患者间髋关节功能评分差异无统计学意义（P > 0.05），FHR治疗组患者髋关节功能评分明显高于DHS治疗组及PFN治疗组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。这提示我们：FHR治疗不稳定性股骨粗隆间骨折患者所需手术时间短，术中出血较少，术后髋关节功能恢复较好，是临床治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的一种安全有效的方法，值得在临床中推广应用。
参考文献：
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论文作者:王永
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/8
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