南华大学附属南华医院肝胆外科 湖南衡阳 421002
【摘 要】目的 比较开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的安全性。方法 回顾分析568 例胆囊切除术病例。分为2 组：A 组为对照组，323 例行开腹胆囊切除术；B 组为实验组，245 例行腹腔镜胆囊切除术。对比2 组的手术成功率、手术时间、住院时间、术中及术后并发症发生情况。2 组手术成功率之间比较用检验，2 组手术时间和住院时间之间比较用t 检验，P＜0.05 差异有统计学意义。结果 2组手术成功率之间，P＞0.05，差异无统计学意义；2组手术时间和住院时间之间比较，P＜0.05 差异有统计学意义。结论 术前正确选择病例、术中规范操作、术后注意观察可能出现的并发症是腹腔镜胆囊切除手术成功的关键。相比开腹手术而言，具有明显的优势。
【关键词】开腹胆囊切除术；腹腔镜胆囊切除术；安全性
自1987 年Mouret 应用腹腔镜首例胆囊切除（Laparoscopic cholecy stectomy，LC）以来，该技术经过近30年的发展已成为成熟的腹腔镜外科手术［1］。LC具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、美观等优点，是目前治疗胆囊良性疾病的首选方法。2014年5月—2016年4月，我院共行开腹胆囊切除术323 例，LC 术245 例，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 568例均为我科收治的胆囊良性疾病病人，按OC 和LC 分为A、B 2 组，A 组323 例，男216 例，女107例。胆囊结石286 例，胆囊萎缩21 例，胆囊息肉16 例；B 组245 例。其中男171 例，女74 例。胆囊结石211 例，胆囊萎缩21 例，胆囊息肉13 例。统计分析2 组手术成功率、手术时间、住院时间、术中及术后并发症发生情况。
1.2 统计学方法 用SPSS13.0统计软件建立数据库，计数资料以率表示，采用检验，计量资料以均数±标准差（ ±s），采用t检验，P＜0.05 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同手术方式病人的一般情况和原发疾病（见表1）。
表1 2 组患者性别和病种情况
注：B 组有2 例病人中转行开腹胆囊切除术。2 组手术时间之间比较，P＜0.05，差异有统计学意义；2 组住院时间之间比较，P＜0.05，差异有统计学意义
2 结果
A 组有2 例因胆囊与周围粘连严重，出现术中大出血，经积极输血止血后，成功完成手术，6 例术后因胆总管损伤出现胆漏，2 次开腹T 管引流治疗，患者治愈出院。B 组有2 例术中出现大出血，中转开腹手术，1 例胆总管横断损伤，立即开腹行胆肠吻合，5 例术后出现胆漏，其中4 例为钛夹夹闭不牢，3 例为胆总管部分损伤，经积极治疗后，患者治愈出院。
3 讨论
胆道疾病是我国的常见病之一，部分医院胆道手术占普外科手术的40％以上［2］。LC 以其微创的优越性，已成为胆囊切除术的金标准术式。我院胆囊良性疾病手术治疗为肝胆外科主要手术之一。国外有报告称：在开始施行LC 时，胆管损伤的发生率为2.2％，后随着经验积累和技术的成熟而降至0.28％～0.8％［3-4］。国内报道为0.32％［5］。尽管LC 已大有取代传统的OC 趋势，但LC 造成胆道损伤的发生率并不比OC 手术低。我院早期LC 发生胆道损伤的几率较高，原因如下。
3.1 操作技巧 黄志强院士认为医源性胆管损伤可能系在游离胆囊管，解剖胆囊三角时与过度向右牵拉胆囊有关，这不但是一个单纯的技术问题，还与外科医生的心理素质密切有关。术中出血不止，术野不清，术者慌张，盲目施夹，致胆总管损伤；Calot 三角脂肪堆积，电凝钩反复多次分离、电凝钩钩尖朝向胆管，尤其是长时间对大块组织凝切时极易因电灼损伤胆管，致术后胆漏。在开展LC 的早期，由于术者操作不熟练、牵拉过度、解剖辨别能力不强等原因，极易造成胆道损伤。随着积累一定经验后，若过于自信和疏忽大意，也可导致胆囊损伤。
3.2 病理因素（1）局部病变因素：急性胆囊炎初期（72h 以内），胆囊及周围组织炎性水肿，组织疏松，Calot 三角结构还清晰可辨，但随着病程延长或反复发作，甚至出现胆囊化脓、坏疽，其周围组织发生粘连，伴纤维化，甚至呈“冰冻样”粘连，Calot 三角结构紊乱，瘢痕组织增生致密粘连。使辨认三管关系，解剖胆囊动脉、胆囊管更加困难。（2）胆囊颈管结石嵌顿或Mirizzi 综合征：胆囊管变短或胆囊管与胆总管并行、粘连，胆总管不易显露，长期的胆道梗阻可使胆囊管扩张、缩短甚至胆囊直接开口于胆总管，难以解剖出胆囊管，若强行分离、解剖或过度牵拉胆囊管钝性分离时易致肝（胆）总管撕裂伤，发生术中（后）胆漏。（3）解剖因素：胆囊管过长或过短。胆囊管开口于右肝管，胆囊管绕过胆总管在其左侧开口，胆囊动脉的异位起始、行程变异、副肝管、迷走胆管的走行变异，对上述情况缺乏足够重视，导致三管关系辨认错误而损伤胆管，致术后胆漏。
总之，LC 是具有安全性和有效性的手术方法，是治疗良性胆囊疾病的金标准手术。但必须认识到它是一项专业性很强的手术，存在着发生胆道损伤等严重并发症的潜在危险因素，要注意积极预防并发症，将并发症降低到最低限度，以提高手术安全性。术前正确选择病例、术中规范操作、果断处置异常情况可有效预防胆道损伤，早期发现和正确处理胆道损伤对争取良好预后极为重要。
参考文献：
[1]龚昭，周程，闵凯.胆囊切除术后综合征［J］.医学综述，2006，12（15）：649-651.
[2]韩天权，张圣道．继续重视胆石症的基础研究［J］．外科理论与实践，2003，8（2）：92-93．
[3]吴金术，毛先海，廖青红，等.101 例医源性胆管损伤的临床分析［J］.中华胆道外科杂志，2001，（7）：606-608.
[4]高志清.处理医源性胆管损伤的若干体会［Ｊ］．肝胆胰外科杂志，2012，24（1）：1-4.
[5]Martin R F，Rossi R L．Bile duct injury surg ［J］．Clin Surg，1994，74（4）：781-783．
第一作者简介：
李卫，男，（1979--）副教授，副主任医师，主要从事肝、胆、胰、脾疾病研究。
基金项目：湖南省科技扶贫发展资金项目 立项文号：湘贫联【2011】3号
论文作者:李卫,周筱筠,卢先州
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/22
标签：胆囊论文; 损伤论文; 手术论文; 胆道论文; 胆管论文; 总管论文; 术后论文; 《航空军医》2016年第12期论文;