（南京医科大学附属无锡人民医院 ICU 江苏 无锡 214000）
【摘 要】目的：探讨血乳酸清除率与重症肺炎预后的关系。方法：根据重症肺炎入院28d死亡率分为存活组及死亡组，测定两组入院后48h动态血乳酸变化情况。并根据48h乳酸清除率的高低将患者分为两组，比较两组间预后情况。结果：共收集2012年10月~2014年6月期间于无锡市人民医院ICU住院的重症肺炎患者30例，死亡组12例，存活组18例。重症肺炎患者入院6h血乳酸清除率死亡组（7.3±6.9）%，存活组（13.5±7.5）%，死亡组明显低于存活组，差异有统计学意义（P<0.01），24h血乳酸清除率死亡组（6.87±3.89）%，存活组（26.5±8.4）%，死亡组明显低于存活组，差异有统计学意义（P<0.05），24h血乳酸清除率死亡组（8.8±10.9）%，存活组（18.88±9.24）%，死亡组明显低于存活组，差异有统计学意义（P<0.05），48h血乳酸清除率死亡组（14.6±12.9）%，存活组（47.8±12.1）%，死亡组明显低于存活组，差异有统计学意义（P<0.05）。48h乳酸清除率较低组15人死亡12人，较高组15人死亡0人，两组差异有统计学意义（P<0.05）。结论：入院48h内乳酸清除率对判断重症肺炎预后具有较高的价值。
【关键词】乳酸清除率；重症肺炎；预后
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0193-02
重症肺炎是ICU病房的常见疾病之一，是指除了肺炎常见的症状之外，尚有呼吸衰竭或者血流动力学异常以及其他系统受累的表现，病情进展迅速，常常累及多个器官功能，病理基础多为组织血液灌注障碍以及缺氧，其病死率高达30％～70％，预后差，及时评估患者的病情轻重、判断预后非常重要。乳酸为葡萄糖无氧代谢时的终产物，主要是葡萄糖通过糖无氧酵解途径由丙酮酸代谢生成。当患者发生严重感染时，机体组织缺氧，全身或局部组织血液灌注不良，导致全身供氧失去平衡，无氧代谢增加，从而导致血乳酸升高。本文主要是通过监测血乳酸清除率水平来评估重症肺炎的预后。
1 资料与方法
1.1 研究对象
在2012年10月~2014年6月期间于无锡市人民医院ICU住院的重症肺炎中纳入患者。患者纳入标准：按2007年美国感染病学会和美国胸科学会重症肺炎诊断标准[1]。包括主要标准和次要标准，主要标准：①需行机械通气；②感染性休克，需要给予血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率等于或超过30次／分；②氧合指数小于或等于250 mm—Hg(10 mmHg=1．33 kPa)；③病变累及多个肺叶；④意识障碍或定向障碍；⑤氮质血症；⑥白细胞减少 (小于4．0×109／L)；⑦血小板减少(小于100X109／L)；⑧低体温(低于36。C)；⑨低血压需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。
排除标准： (1)患者既往有严重的慢性肝肾功能不全、肿瘤及先天性代谢性疾病史；(2)患者或(和)其家属主动放弃治疗；(3)入住ICU时间<6 h或>1个月；(4)患者根本死亡原因并非重症肺炎。
1.2 研究方法
采用GEM premier 3000血气分析仪及配套试剂包检测动脉血乳酸值。记录所有患者一般资料及入院即刻动脉血乳酸值，入院后6h、24h及48h动脉血乳酸值，并计算6h、24h、48h乳酸清除率，所有列入观察组的患者均按照重症肺炎治疗规范进行治疗。
3 讨论
重症肺炎属于临床上较为常见的危重症之一，病死率高，是威胁人类健康的常见感染性疾病，根据获得环境的不同可分为重症社区获得性肺炎(SCAP)及重症医院获得性肺炎(SHAP)。国外流行病学调查显示SCAP患者的病死率可高达50％[1]，而SHAP的病死率可达70％[2]，在研究期间我院ICU重症肺炎30例，死亡12例，死亡率也达到40%，且尚不包括放弃治疗患者。重症肺炎是多以肺部严重感染为主因，常常伴有其他脏器功能损害的复杂综合征。病理基础多为组织血液灌注障碍以及缺氧。重症肺炎患者体内存在不同程度的氧合障碍和灌注障碍，动脉血乳酸明显高于正常，甚至出现乳酸性酸中毒。
而乳酸是葡萄糖无氧代谢的终产物，主要由葡萄糖通过糖酵解途径由丙酮酸代谢生成，正常动脉血乳酸水平为1．0—1．5 mmol/L，危重患者可高达5mnmol／L以上。研究显示[3]，血乳酸水平升高是组织灌注和氧输送不足的早期敏感生化指标，可作为评估疾病严重程度及预后的指标之一，血乳酸水平短期恢复正常者预后良好。严重感染时，在常规血流动力学监测指标改变之前，往往已经存在组织低灌注和缺氧，血乳酸水平已升高。重症肺炎患者存在不同程度的组织灌注障碍和氧合障碍，可出现高乳酸血症。但是仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合情况,并且单纯监测某一时刻的乳酸值只能反应当时的组织氧供与氧耗的关系, 不能反应疾病的连续进展及组织氧供与氧耗的动态变化，而且由于患者机体的基础状态不同(如肝、肾功能及既往药物使用史)，一次测出的血乳酸水平尚不能准确反映机体的状态、疾病的严重性和对治疗的反应。因此应动态监测血乳酸水平的变化。血乳酸清除率可作为评估预后的一项重要指标。
本研究中的存活组在6 h、24h、48h内动脉血乳酸清除率明显高于死亡组(P<0．05)，以上结果提示重症肺炎患者在短时间内清除血乳酸，组织血液灌注不良得到改善，体内无氧酵解得到缓解，预后较好；如果在短时间内没有清除血乳酸，提示组织血液灌注不良没有得到及时缓解，病情进一步加重，病死率较高，这一观点与国内其他研究基本一致[4, 5]。总之,初始乳酸值作为组织缺氧严重程度的指标反应病情的轻重；而乳酸清除率则可动态反应机体氧供及氧耗的平衡状态和临床治疗的有效性[6], 可以作为重症肺炎预后及转归的指标；而乳酸清除率与APACHEⅡ评分密切相关,两者进行综合评判可以作为重症肺炎患者评价疗效和预后的指标。该文的不足之处在于,样本量少,还需要多中心循证医学的进一步研究。
综上所述，动脉血乳酸清除率是衡量重症肺炎患者病情严重程度及判断预后的一项重要指标，对指导治疗有重要意义。
参考文献:
[1]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007. 44 Suppl 2: S27-72.
[2]Gupta D, Agarwal R, Aggarwal AN, et al. Guidelines for diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults: Joint ICS/NCCP(I) recommendations. Lung India. 2012. 29(Suppl 2): S27-62.
[3]李春盛. 乳酸与危重病. 急诊医学. 1999. (02): 127-129.
[4]黄涛. 早期乳酸清除率在老年重症肺炎患者的临床意义分析. 中国临床研究. 2013. (11): 1157-1158.
[5]朱宝华, 江洁, 孙峰, 罗倩. 早期乳酸清除率及APACHEⅡ评分对老年重症肺炎患者预后判断的研究. 东南大学学报(医学版). 2015. (01): 76-79.
[6]金鑫. 血乳酸水平及乳酸清除率与ICU感染性休克患者预后的关系. 齐齐哈尔医学院学报. 2014. 35(9): 1344.
论文作者:杨挺
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/21
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