（福建长泰岩溪中心卫生院骨伤科 363902）
【摘要】 目的：观察交锁髓内钉治疗胫骨干骨折疗效及优点。方法：对46例胫骨骨折行交锁髓内钉内固定术，全部病例均得到随访，平均随访2年。根据临床表现及X线征象评定疗效，分析其疗效及优点。疗效 根据骨折愈合标准，优41例，良5例，优良率达100%。优点 交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折有术式简单、损伤小、疗效好、符合生物力学要求等优点，只要掌握要点，基层医院就可开展。
【关键词】 交锁髓内钉；内固定；胫骨；骨折
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）22-0078-02
胫骨骨折是四肢常见骨折，胫骨骨折有一定的骨不愈合率，目前治疗方法很多，近年来以内固定为主，临床上常用钢板螺丝钉内固定，其缺点为手术创伤大、软组织剥离多、骨不愈合率高，而交锁髓内钉内固定的优点是术式简单、软组织剥离少、骨不愈合率相对较低等。我院骨伤科自2009年6月至2013年12月，应用带锁髓内钉闭合穿钉内固定技术，治疗胫骨骨折46例，并进行随访，取得良好疗效，现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组46例，男31例，女15例，平均31岁。致伤原因：车祸32例，跌伤8例，撞击伤6例，其中1例为双胫骨骨折。骨折部位均距离关节超过6厘米。本组病例闭合性骨折33例，开放性骨折13例，粉碎骨折28例，横段骨折10例，斜形骨折8例。40例合并腓骨骨折，骨折在踝关节5厘米以上，腓骨无内固定。
1.2 手术方法
35例小腿软组织损伤较轻及开放性骨折，急诊行手术治疗。11例软组织损伤较严重，术前进行持续跟骨牵引，3-5天后无出现骨筋膜室综合症，进行手术治疗。采取硬膜外麻醉，大腿上止血带，常规消毒铺巾，屈膝80～90度，于胫骨结节上方取一约4厘米切口，显露胫骨结节上斜坡，在胫骨平台与胫骨结节间，用三刃锥刺入。同时复位骨折，助手双手护住骨折断端，用髓腔扩大器由小到大扩髓，特别胫骨中段狭窄部位髓腔，并通过骨折线直到骨折远端，如有骨折碎片则停止扩髓，将髓腔扩大器推过骨折碎片处，进入远端骨干再扩大髓腔。将选好的髓内钉连接打入器并将髓内钉打入胫骨骨髓腔，当髓内钉接进骨折处时，应行手法复位，助手双手固定骨折断端，将髓内钉打入骨折远端，安装定位瞄准器，在其引导下将髓内钉锁钉锁入远近端锁孔内。术中摄正侧位X线片证实髓内钉位置及长度合适，锁钉在锁孔内。卸下定位瞄准器，缝合伤口，包扎伤口，松止血带。
1.3 手术后处理
术后预防性应用抗生素，闭合性骨折3天左右，开放性骨折5～7天，扩张血管药物预防深静脉血栓形成及脂肪栓塞。手术后指导患者进行股四头肌锻炼及膝踝关节屈伸活动，以利于减轻肿胀，即使小腿轻度疼痛，也不影响功能锻炼，同时通过骨折端的刺激促进骨痂生长。一周后扶拐下床，患肢不负重走路。术后6～8周复查有骨痂形成后即可逐渐行患肢负重练习。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组病例中3例负重前拔除远端锁钉。
2.结果
本组46例，手术后全部得到随访，随访时间8～20月，骨折平均愈合时间14周。无出现骨折畸形愈合及断钉现象，伤口无出现感染，关节功能恢复良好。
3.讨论
3.1 胫骨的解剖
胫骨全长位于皮下，胫骨干的横切面呈三棱形，在中下1/3交界处，变形为四边形，该交界处是骨折的好发部位。胫骨的血液供应有两个来源，滋养动脉和骨膜血管，滋养动脉从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内，在中、下1/3的骨折易使滋养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少，同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。因此胫骨骨折的治疗，应减少骨膜的损伤，避免医源性损伤造成骨折的延迟愈合或不愈合。临床上常用钢板螺丝钉内固定，其缺点为手术创伤大、软组织剥离多、骨不愈合率高，而交锁髓内钉内固定的优点是术式简单、软组织剥离少、骨不愈合率相对较低等。
3.2 带锁隋内钉的生物学原理
带锁髓内钉经过髓腔通过骨干的中轴线固定，符合生物特点的“中央应力分享”式轴向内固定，避免剪、扭等有害应力，提高抗弯曲及旋转能力。且螺钉与螺孔之间及主钉与骨内膜之间产生微动，产生滑动钢板作用，利于骨折愈合。中后期可由静力性固定变为动力性固定，使应力传导通过骨折端，促进骨折愈合，避免出现断钉现象。
3.3 闭合复位损伤小，利于骨折愈合
髓内钉闭合复位操作骨折端无切口，不剥离骨膜，不对骨折端血运造成二次损伤，有利于骨折愈合，减少了骨折感染机会。对于粉碎性骨折不必强求骨碎片位置，应力求恢复肢体长度，防止旋转。腓骨骨折超踝关节5厘米以上，因胫骨对位及对线良好，腓骨的成角及短缩移位不明显，对踝关节影响不大，且胫骨的坚强固定，对腓骨骨折亦起到制动作用，因此对腓骨骨折不主张行内固定处理。
3.4 手术中注意点
对于胫骨中下段骨折，穿钉前应正确选择合适长度。我们的方法是胫骨结节最高点至内踝最高点的长度为所需髓内钉长度。关于胫骨干骨折扩髓与否，存在不同意见，使用交锁髓内钉固定骨折时是否扩髓存有争议。部分学者认为打入不扩髓的直径较小的髓内钉对骨骼血供破坏较小，骨折端血运恢复快，能促进骨折愈合，胫骨位于皮下，局部血液循环差，且皮肤等软组织受伤时多有破损，血运有不同程度的丧失，小腿皮肤较大腿皮肤更易感染，扩髓后的感染比不扩髓严重得多，而且扩髓能使髓内压力增加，术中及术后肺栓塞及成人呼吸窘迫综合征的发生率增高，特别是多发损伤或肺挫伤的患者更易发生。但由于髓内钉及锁钉较易松动、断裂，使骨折固定不稳定而影响骨折愈合，故有学者认为扩髓利大于弊，扩髓使髓腔远近端大小保持一致，解除狭窄部位，有利于髓内钉的顺利置入，不易发生骨质爆裂，由于置入的髓内钉直径相对较粗，增加了稳定性，减少髓内钉发生变形、断裂、松动的可能，尽管扩髓对血供有破坏，但恢复快，对骨折愈合无明显影响。扩髓时产生的骨屑中有骨髓基质细胞，具有直接成骨作用。骨屑散布于骨折区域起到了广泛性植骨作用，也有利于骨折的愈合。带锁髓内钉通过骨干中轴线固定，骨折的远近端均可锁钉，提供了骨折愈合所需的稳定，有利于骨膜骨痂的生长，负重时骨折端均匀承受轴向压应力，克服了应力遮挡作用，带锁髓内钉的管径与骨髓腔相匹配，起到骨的模型支架作用[1-2]。这对有骨折块缺损或有小而多的骨折块无法完全复位的骨折愈合更有利。本组病例采用折中方法，不要求充分扩髓，即利于骨折愈合又利于闭式穿钉操纵。
总之，交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折具有术式简单、软组织损伤小或无需剥离软组织、内固定牢靠、能控制骨折部位的旋转剪力及轴向加压、可早期功能活动、骨愈合率相对较高等优点。术后即可进行骨折处相邻关节功能活动，加上正确的康复指导，就能充分发挥交锁髓内钉内固定的长处。该疗法远期效果好，值得应用及推广。只要有术中摄X线片条件的基层医院就可开展。
【参考文献】
[1]史立强，刘双全，祁小松：带锁髓内钉治疗长管状骨骨折疗效观察《中华创伤骨科杂志》，2002，4（1）.
[2]苟仁怀，欧阳跃平，钱齐荣，等：带锁髓内钉治疗长管骨多发骨折疗效的临床分析.《中国矫形外科杂志》，2002，9（2）.
论文作者:林文忠
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第22期供稿
论文发表时间:2015/10/15
标签：胫骨论文; 软组织论文; 腓骨论文; 损伤论文; 疗效论文; 骨膜论文; 应力论文; 《医药前沿》2015年第22期供稿论文;