1潍坊市人民医院 山东潍坊 261041；2潍坊医学院 山东潍坊 261053
摘要：目的 研究关节腔注射氨甲环酸联合引流管夹闭3h对全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）围手术期总失血量、隐性失血量、引流量的影响，寻找减少TKA围手术期围手术期失血量的最佳方法。方法 选取本院骨关节外科2013年9至2015年3月初次接受单侧TKA患者120例，按入院顺序随机分成A、B、C、D4组，分别为关节腔内注射50ml氨甲环酸（含氨甲环酸2000mg)联合引流管夹闭3h（A组）、关节腔内注射等量氨甲环酸联合引流管持续开放（B组）、关节腔内注射等量生理盐水联合引流管暂时夹闭3h（C组）、关节腔内注射等量生理盐水联合引流管持续开放（D组），每组各30例。比较各组总失血量、隐性失血量、引流量、术后并发症情况。结果 A组围手术期总失血量、隐性失血量、引流量均低于其他三组（P＜0.05）；并发症方面四 组没有统计学差异。结论 关节腔注射氨甲环酸联合引流管夹闭3h能够有效减少TKA围手术期总失血量、隐性失血量、引流量，且不增加并发症。
关键词：氨甲环酸；引流管夹闭；全膝关节置换术；失血；引流量
[Abstractive] Objective To explore effectiveness of topical tranexamic acid combined with temporary clamping of drainage on reducing blood loss in total knee arthroplasty（TKA)and find best way to reduce the blood loss.Method 120 Patients who received primary unilateral total knee arthroplasty in joint surgery of our hospital from September of 2013 to March of 2015，were randomly divided into group A、B、C and D，with 30 patients each.Patients in group A received intra-articular injection of 50ml tranexamic acid（contain 2000mg tranexamic acid) group with clamping the drainage tube for 3-hour；patients in group B received intra-articular injection of tranexamic acid group with the drainage tube maintained open；patients in group C received the same volume of physiological saline injection with clamping the drainage tube for 3-hour；patients in group D received the same volume of physiological saline injection with the drainage tube maintained open.Then the dominant blood loss，hidden blood loss and postoperative complications of each group were compared，accompanied by observing clinic symptoms of pulmonary embolism and lower limb DVT.And Doppler ultrasound examine on lower extremity would stand by if necessary.Result Dorminant and hidden blood loss of patients from group A was apparently lower than that of patients from B，C and D group，and difference was significant（P＜0.05）.No statistically significant difference was found in postoperative complications of each group（P＞0.05).Conclusion Tranexamic acid can largely control and decrease the dorminant and hidden blood loss and blood transfusion after primary unilateral total artificial knee replacement，without increasing on risk of lower extremity DVT.
Key words tranexamic；total knee arthroplast；clamping the drainage；blood loss；volume of drainage
全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）是治疗重度膝关节疾病以及重建膝关节功能的有效手段。手术切面广泛、创伤大，出血量大，因此术后放置引流管已是外科医师共识，术后引流管暂时夹闭可以恢复关节腔内压力从而减少术后出血。氨甲环酸作为抗纤溶药物，也能减少机体出血。本试验通过研究关节腔内注射氨甲环酸联合引流管暂时夹闭能否有效减少围手术期失血量是否增加术后并发症，以寻找减少TKA围手术期失血量的最佳方法。
1.资料与方法
1.1一般资料 初次接受单侧膝关节置换患者120例，按入院时间随机分成A、B、C、D四组，分别为关节腔内注射氨甲环酸联合引流管夹闭3h（A组）、关节腔内注射等量氨甲环酸联合引流管持续开放（B组）、关节腔内注射等量生理盐水联合引流管暂时夹闭3h（C组）、关节腔内注射等量生理盐水联合引流管持续开放（D组），每组各30例，均于术后24h拔出引流管。排除标准：①由静脉血栓既往史者；②凝血功能紊乱者；③重要脏器功能严重损害者；④明确氨甲环酸过敏者。
1.2方法 四组患者均由同一组医师共同完成手术，期间均全程使用止血带。术中采用膝关节髌骨旁内侧入路，使用同一型号骨水泥固定人工关节，均使用美国强生牌假体，安装假体完毕放置统一放置同一型号引流管，松开止血带。A组自留置引流管内注入50ml氨甲环酸（含2000mg氨甲环酸）后暂时夹闭引流管3h，然后放开引流管；B组自留置引流管内注入等量氨甲环酸后持续开放引流管；C组自留置引流管注入等量生理盐水后暂时夹闭引流管3h，然后放开引流管；C组自留置引流管注入等量生理盐水后持续开放引流管，4组引流管均于术后24h去除。
1.3术后处理 四组患者术后回到病房均及时接受患肢动静脉泵辅助消肿治疗；麻醉药物药效消失后及时进行患肢踝关节主动练习及股四头肌等长收缩锻炼；术后24h内患肢抬高30°并给予间断冰敷；术后24h内密切观察引流管引流出的液体的量和颜色，并且防止引流管扭曲折叠脱落保证其引流通畅；术后第3d患肢借助CPM机进行被动康复锻炼，
1.4测量指标 ①患者术前一般资料：身高、体重、BMI；②记录24h引流量；③计算总失血量和隐性失血量：应用Nadler[1]方法计算患者手术前血容量（PBV），通过Gross[2]线性方程计算总失血量，隐性失血量=总失血量-显性失血量，显性失血量= 术中引流量-术中冲洗量+纱布所增净重+术后引流量；④观察术后并发症：患肢肿胀、皮下淤血瘀斑情况；⑤术后3个月行下肢B超，观察下肢肌间静脉血栓情况。⑥术后三个月应用HSS评分评估膝关节功能情况。
1.5统计学处理 运用SPSS17.0软件进行统计学分析，经检验，四组数据均符合正态分布，故对定量资料采用方差分析及多样本均数两两比较的q检验，用统计，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1术前患者一般资料
四组患者年龄、性别、BMI、术前血红蛋白（Hb）、术前红细胞容积（Hct）无统计学差异，具有较好同质性。
在皮下淤血瘀斑、患肢关节肿胀方面、异体输血率方面四组均有统计学差异，且A组最少（P＜0.05）。
3讨论
TKA术后失血量大，可达1000～1500ml[1]，造成机体贫血，增加异体输血几率，降低机体免疫力，延长卧床时间，影响病人愈后，减少围手术期失血量已是外科医师共同目标。TKA术后常规放置引流管，能够及时引流积血积液，有效避免患肢肿胀，但是关节腔失去了其密闭效应反而造成出血量增多，暂时夹闭引流管能够恢复其密闭效应从而减少出血[2]。术后出血主要集中在前4h，总失血量的55.2%，前24h出血量占76%[1]。Shen等[2-3]学者报道夹管时间达4小时后，患肢肿胀、皮下瘀斑的发生率明显提高，巩建宝等[3] 学者研究表明，夹管3h能够有效减少出血量，不增加患肢肿胀瘀血瘀斑情况。故我们选择夹管时间为3h，24h后拔出引流管。本试验，在引流量方面A组（208.25±123.99）ml引流量最少（P＜0.05）；C组（378.75±111.63）ml较D组（583.75±110.66）ml明显减少（P＜0.05）；在总失血量方面A组（694.75±118.25）ml较其余三组总失血量最少（P＜0.05）；C组（970.75±123.26）ml较D组（1229.25±106.31）ml明显减少（P＜0.05），证实夹管3h能够有效减少术后引流量和总失血量，联合效果最佳。
氨甲环酸结构类似于赖氨酸，选择性阻断溶解酶原在纤维蛋白上赖氨酸结合位点，致使纤溶酶原失去与纤维蛋白的结合能力，从而达到止血效果。临床常用于纤溶系统功能亢进所致的各种出血。静脉用药可使循环血液中药物浓度增高，增加静脉血栓的危险[4]。关节腔内用药，可使得氨甲环酸迅速作用于出血部位，较静脉给药，关节腔局部给药血药浓度大大降低，可使患者保持在安全的血药浓度，从而有效避免静脉血栓等并发症的发生，方法简便、迅速、有效。有研究报道，氨甲环酸局部用药后其生物t1/2为3h[5]，因此夹管3h可使得膝关节腔内长期维持较高药物浓度，且保持在安全血药浓度。本研究结果，A组隐性失血量（393.75±123.72）ml较其它三组最少（P＜0.05）；B组（547.75±125.89）ml低于D组（731.75±144.15）ml（P＜0.05）；C组（641.75±154.27）ml较D组无统计学差异（P＞0.05），说明氨甲环酸抑制术后纤溶能够有效减少隐性失血量，但是引流管夹闭不能减少隐性失血量。
4组患者均无深静脉血栓（DVT）发生。在皮下淤血瘀斑方面A组（0例）与其他三组比较有统计学差（P＜0.05），在患肢肿胀方面A组（0例）与其他三组比较差异有统计学差异（P＜0.05），在异体输血方面，A组（0例）低于其他三组（P＜0.05），在Hss评分方面四组无差异（P＜0.05），说明关节腔注射氨甲环酸联合引流管夹闭3h可以减少术后皮下淤血瘀斑、患肢肿胀情况，降低异体输血几率，且不会引起DVT的发生，不影响术后关节活动度。
综上所述关节腔注射氨甲环酸联合引流管夹闭3h能够有效减少TKA围手术期总失血量、隐性失血量和引流量，效果均优于其他三组，且不增加术后静脉血栓的危险，方法简便、成本低，为减少围手术期失血的最佳方法。
参考文献：
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[3]巩建宝，孙水，张伟，等.初次全膝关节置换术后引流管夹闭时间选择与隐性失血量的相关性研究[J]，《中国矫形外科杂志》，2014，22（7）：590-593.
[4]Upadhyay SP，Mallick PN，Jagia M，et al.Acute arterial thrombosis associated with inadvertent high dose of tranexamic acid [J].Indian J Crit Care Med，2013，17（4）：237-239.
[5]Molloy DO，Archbold HA，Ogonda L，et，al.Comparison of topical fibrin spray and tranexamic acid on blood loss after total knee replacement：a prospective，randomized controlled trail [J].Journal of Bone& Joint Surgery，British Volume，2007，89（3）：306-309.
作者简介：陈秀丽，（1972－），主管护师，潍坊市人民医院骨关节外科护士长，在职护理硕士在读。
基金项目：潍坊市卫生局科研基金项目（编号：2014075）
论文作者:陈秀丽 1,许娜娜2
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/2/15
标签：术后论文; 关节论文; 膝关节论文; 隐性论文; 统计学论文; 腔内论文; 手术论文; 《健康世界》2015年19期供稿论文;