刘占中1 杜康鹏2 张旭*（通讯作者）
1徐州市传染病医院药剂科临床药学室 221000；2徐州市铜山区人民医院药剂科临床药学室 221000；
*沭阳仁慈医院药剂科临床药学室 223600
【摘 要】目的：通过临床药师对1例辛伐他汀致横纹肌溶解患者的药学服务，探讨临床药师如何在临床治疗中发挥作用。方法：临床药师在1例辛伐他汀致横纹肌溶解患者的治疗过程中，与临床医师共同制定治疗方案，对患者实施了全程药学监护及干预。结果：临床药师参与临床药物治疗与用药监护对促进临床合理用药、减少药物不良反应的发生、确保患者用药安全与有效具有极其重要的意义。
【关键词】辛伐他汀；横纹肌溶解；药物不良反应
横纹肌溶解症系指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死，其直接后果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，并可导致急性肾衰竭、电解质紊乱等一系列并发症，病情凶险预后差。现对本人参与1例服用辛伐他汀致横纹肌溶解症病例药物治疗进行总结现报告如下。
1 临床资料
1.1 现病史
患者男性，85岁，因“纳差20余天”就诊，于2015年03月23日拟诊“冠心病，稳定型心绞痛”收入我院老年科。自诉冠脉多处狭窄，2011年曾于徐州市中心医院就诊，无法行冠脉搭桥及支架植入术，长期自服“氯吡格雷50mg po qd、阿司匹林肠溶片100mg po qd、单硝酸异山梨酯分散片20mg po bid、辛伐他汀片20mg po qn”，近半年来加服“地尔硫卓缓释片90mg po qd”，劳累后时有胸闷不适，持续数分钟至十数分钟，休息或含服硝酸甘油可减轻。患者20天前受凉后出现纳差，进食量明显减少，不足原来1/4，偶有咳嗽，咳少许白色粘痰，在家自服“莫沙比利5mg po tid”，效果欠佳，为进一步治疗遂来我院。
既往有冠心病病史4年，否认高血压、糖尿病病史，否认食物药物过敏史。个人无不良嗜好。
入院查体：T36.5℃ P28次/分 R18次/分 BP112/60mmHg 神清，精神好，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。
辅助检查：急查血常规+hsCRP：红细胞计数：3.19*1012/L，白细胞计数：6.6*109/L，中性粒细胞计数：3.36*109/L，C-反应蛋白：8.9mg/L。
出院诊断：1.冠心病，稳定型心绞痛 2.药物性肝损 3.横纹肌溶解症
1.2 病程与治疗
2015.03.23（D1）：入院后完善相关检查，予以莫沙比利片5mg po tid增强胃蠕动，阿司匹林肠溶片100mg po qd、氯吡格雷片75mg po qd双联抗血小板，单硝酸异山梨酯分散片20mg po bid扩张冠脉，辛伐他汀20mg po qn调脂，美托洛尔25mg po tid改善心功能，泮托拉唑60mg ivgtt qd抑酸保护胃黏膜，大株红景天10ml ivgtt qd活血化瘀改善微循环，混合糖电解质300ml ivgtt qd能量支持治疗等。2015.03.24（D2）：患者进食不佳，余无不适。实验室检查：谷草转氨酶：199U/L，谷丙转氨酶：80 U/L，乳酸脱氢酶：1256 U/L，肌酸激酶：5177 U/L，肌酸激酶同工酶：65 U/L，超敏肌钙蛋白：0.01ug/L。药师认为结合患者心肌酶谱、肌酸激酶及同工酶，长期服用辛伐他汀，近期联合使用地尔硫卓，考虑可能出现横纹肌溶解，符合老年患者不典型表现，药师建议检测患者血清肌红蛋白。医嘱停用辛伐他汀，加用还原型谷胱甘肽2.4g ivgtt qd，复方甘草酸单胺s 160mg ivgtt qd，乙酰谷氨酰胺10g ivgtt qd保肝降酶治疗，0.9%氯化钠注射液静脉滴注水化治疗，5%碳酸氢钠注射液碱化尿液，考虑患者年龄较大，不宜大量补液，嘱其多饮水。2015.03.25（D3）：患者食纳稍有改善。头颅CT示：多发性脑梗塞。胸部CT示：两肺气肿、肺大泡，两肺间质性改变，慢性炎症，部分为陈旧性病灶。实验室检查：尿隐血：3+，白细胞：165.80个/ul，红细胞：84.80个/ul，血肌酐：119umol/L，血尿素：13.01mmol/L肌红蛋白＞1000μg·L-1，总蛋白：61.6g/L，白蛋白：29.6g/L，肌红蛋白＞1000μg·L-1。提示患者低蛋白血症，医嘱给予白蛋白 10g ivgtt qd。药师认为根据患者病史、用药史，结合相关实验室数据，可确诊为辛伐他汀致横纹肌溶解症。经治疗，患者症状逐步好转，期间对尿常规，Mb及血生化指标进行跟踪监测，相关实验室检查数据见表1。患者于2015.04.02（D12）血生化指标均降至正常范围，病情稳定后予以出院。
表1 实验室检查数据
2 病例分析与讨论
2.1导致患者横纹肌溶解原因
患者85岁，入院前已有长期服用辛伐他汀用药史，研究表明他汀类药物致横纹肌溶解症多集中于长期用药及大剂量用药，横纹肌溶解症的发生与患者年龄相关，提示老年患者，合并心脑血管多系统疾病、慢性肾功能不全、糖尿病和甲状腺功能减退症等，为横纹肌溶解症的易感人群[1]。他汀类药物引起肌病的确切机制尚不明确，但显示出明确的剂量依赖性。有报道，辛伐他汀最小剂量每日5 mg 就可发生药物不良反应，每日最小剂量不代表体内最低浓度，因体内血药浓度受体内病理生理状况和合并用药的影响[2]；患者高龄老人，虽然无发病前剧烈运动，平时体力活动较少，较长时间的步行，可能相对构成了肌疲劳；这些因素都是导致患者出现不良反应的高危因素。
2.2治疗措施
纹肌溶解症的治疗措施包括：①停药，减少吸收，必要时采用增加代谢和排泄措施，同时应预防进一步的肌肉损伤。如控制剧烈的肌肉活动，有时需用镇静剂或抗癫痫剂。②如病情较轻，及时停药后可很快恢复正常。对病情较重者，主要采用支持疗法，早期输注大量液体，以维持足够的尿量。③必要时静脉滴注碳酸氢钠以纠正酸中毒，碱化尿液，减少肌红蛋白的肾小管栓塞性损害。④预防急性肾衰竭，若出现血容量减少，应早期纠正，以降低肾衰的发生率。若出现急性肾衰，经保守治疗无效时应及早进行血液透析。⑤其他措施，低钙血症极少需要补钙，因补钙可增加钙在受损肌肉中沉积致肌肉损伤，而高钙血症需要进行治疗。口服泛醌（CoQ10）250 mg/d，3个月后症状可完全缓解，预后较好[3]。
3 总结
横纹肌溶解典型的临床表现为肌肉酸痛、乏力、深色尿，但因横纹肌溶解早期症状比较隐匿，临床表现相差很大，尤其老年患者，主观症状不典型，更容易引起漏诊、误诊[4]。因此医务人员对该病要有充分的认识并引起重视，对于长期服用他汀类药物的高危患者，入院后应常规行心肌酶、肾功能、电解质及血尿常规等检查，必要时监测CK、Mb等以助诊断。临床药师应在日常工作中根据患者的年龄、性别、用药情况、肝肾功能以及一些服药后的症状，有针对性的观察患者有无肌肉酸痛、肌力减弱等表现，重视患者主诉，及时发现异常情况，尽早进行处理，尤其对于有多种疾病共存的老年患者，要早期诊断、寻找病因，全面综合治疗。临床药师参与临床药物治疗与用药监护对促进临床合理用药，减少药物不良反应的发生，确保患者用药安全与有效具有极其重要的意义。
参考文献：
[1]黄惠明.2008–2013年他汀类药物致横纹肌溶解症文献分析，中国药物应用与监测 2014，11（2）：107-110.
[2]朱骏生，朱辉.辛伐他汀服用者并发急性横纹肌溶解症1例分析，中国医药导报2012，9（1）：117-118.
[3]朱虎成，陈春梅，赵德.他汀类药物导致的肌病及其致病机制研究进展[J].中国抗生素杂志，2011，36（9）：651-653，715.
[4]刘艳，郑桥，金凤钟，宁晓.91岁高龄患者横纹肌溶解症1例，中华老年多器官疾病杂志，2014，13（9）：707- 708．
论文作者:刘占中,杜康鹏,张旭
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/19
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