（湖北省孝昌县第一人民医院骨二科 湖北 孝昌 432900）
【摘要】 目的就跟骨骨折的解剖形态及特殊部位，术后切口时常出现切口感染，皮肤坏死等。分析了本院2010年8月至2014年10月应用解剖型AO跟骨钢板治疗12例移位型关节内跟骨骨折出现的切口感染问题及治疗体会。
【关键词】 跟骨粉碎性骨折；手术并发症；切口不愈合；感染
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）18-0104-02
跟骨骨折是足部的常见损伤，占跗骨骨折的60%～65%，所有骨折的2%，而关节内骨折占所有跟骨骨折的70%。跟骨骨折治疗方法很多，对于“SandersⅢ，IV”型骨折，现多主张采用足跟外侧切口、切开复位及钢板内固定治疗，并取得了满意的临床疗效。但有部分患者术后会出现一些并发症，其中创口边缘皮肤坏死或继发感染导致创口不愈合是跟骨骨折手术治疗的主要问题。现总结如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组12例，男10例，女2例。其中高处坠落伤8例，交通伤、砸伤4例，均为闭合骨折。根据 sanders分型，Ⅱ型3例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例。平均年龄45岁。每例骨折均行侧、轴位X片及CT检查，证实骨折线均波及后跟距关节面，并伴有关节面塌陷，本组病例均行切开复位钢板内固定治疗。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉，患肢上止血带，采用跟骨外侧入路，切口自外踝上3～5cm，跟腱外侧缘下行至外踝下2cm，弧形向前延伸至第5跖骨基底。切开皮肤与皮下组织，把腓肠神经及跟外侧血管保留在皮瓣内，不需要游离。尖刀锐性剥离达距下和跟骰关节，形成包括腓骨肌腱在内的皮肤-骨膜全厚皮瓣，用三枚克氏针钻人距骨、腓骨、骰骨做成软组织阻挡桩，暴露骨折面及前、中、后关节面情况。直视下通过撬拨恢复关节面的平整。复位骨折断端，复位满意后用跟骨解剖钢板固定。如塌陷严重，有较大骨缺损，以自体髂骨填充。皮下间断内翻式缝合，切口留置引流片，不用外固定，抬高患肢，引流物根据创口渗液情况在24至48小时范围内决定何时拔除，常规应用抗生素，3周后拆线。
2.结果
在12例跟骨骨折术后患者中，有1例出现切口边缘皮肤全层坏死，2例出现切口感染。皮肤并发症均发生在“L”形切口转折处偏远侧，其中SandersIII型1侧，IV型2侧，有2例因骨折粉碎，复位困难，手术时间达1.5h。1例患者行腓肠神经营养血管带蒂皮瓣修复创面，前后6个月伤口愈合。另2 例经抗感染治疗，换药，扩创，胶布加压牵拉后伤口愈合。
3.讨论
目前关于跟骨粉碎性骨折大部分学者均认为需要手术治疗，但手术治疗后的切口感染是跟骨骨折术后最常见的并发症。跟骨骨折采用切开复位、钢板螺钉内固定治疗已被越来越多的人接受，该方法既可达到骨折解剖复位，又能可靠地固定复位的骨折块，允许早期功能锻炼，临床疗效显著。但术后切口感染是跟骨骨折的一个重要并发症。
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3.1 跟骨骨折的手术治疗时机
一般闭合性骨折伤后4～5小时是手术的最佳时机，超过6小时局部肿胀明显，手术应在伤后7～10天待软组织肿胀明显消退、皮肤出现皱褶时进行。跟骨骨折大部分病例从受伤到完善各种检查，足部已明显肿胀，严重病例有张力性水泡，若此时手术切口缝合张力过大，术后易伤口开裂、感染、坏死。我们一般术前予抬高患肢、局部冰敷，使用脱水、消肿、散瘀血等药物，手术时机选在肿胀明显消退，水泡消失，皮肤出现皱纹后。
3.2 跟骨的解剖特点及手术切口的选择
跟骨呈不规则几何形，外侧面较平整，上面通常以三个关节面与距骨相关连，外侧皮肤血供由后向前分别由跟外侧动脉、腓动脉穿支的降支、外踝前动脉和跗外侧动脉供给在跟骨骨折手术时通常取手术切口为跟骨外侧扩大“L”形切口，尽量偏向跟腱和足跟的后下缘，转折处以钝角弧形相连。手术刀片骨膜下剥离，将整块皮瓣向上翻起，并于距骨打入3枚克氏针以牵开皮肤。恢复跟骨关节面平整和Bohler角。植入解剖钢板，皮下间断缝合。跟骨后侧皮肤血供主要由跟外侧动脉供给，跟外侧动脉主干在跟骨后方也呈“L”形走向，如切口转折及水平方向过高，则极有可能损伤该动脉，皮肤容易发生缺血坏死，因此手术切口应“宁低勿高”。
3.3 手术适应症的选择
对于闭合性骨折，CT显示关节内骨折移位超过2mm，关节外骨折足后跟部有骨实质的内外翻，或明显的扁平、增宽及压缩畸形等，为恢复关节面的连续性，减少远期创伤性关节炎的发生率，恢复足弓的高度，可考虑手术治疗。但是，对于污染重的开放性跟骨骨折，或并发骨筋膜室综合症者，由于局部抗感染能力降低，感染可能性大及存在截肢可能，不宜行钢板内固定术。
3.4 手术操作方法不当
手术的粗暴操作是跟骨骨折术后切口皮肤感染坏死的重要因素之一，更应该强调无菌操作，在暴露跟骨的过程中要锐性切开及骨膜下剥离，全层皮瓣翻起，克氏针固定皮瓣时避免过大的张力。 “L”形切口转折处为皮瓣的尖端，在游离翻起皮瓣暴露跟骨的过程中容易损伤跟外侧动脉，因此，此处切口只能从远侧获取血供，局部血运差，抗感染能力降低，发现跟骨骨折切口感染坏死的部位大多在“L”形切口转折处偏远侧，也与此有关。此外，手术时间应严格控制，手术上止血带时间如超过1.5h，则切口感染率明显上升。
3.5 术后伤口引流不畅
由于跟骨所处的部位及切口的特殊性，术后切口常引流不畅，容易积血而引起感染，故术后要保持通畅的引流，通常引流条放置48～72小时，术后及换药过程中注意加压包扎，避免血肿形成。若采取引流管引流效果更佳，故建议局部软组织缝合张力不大者尽量采用引流管引流。
3.6 抗生素的应用：闭合性切口预防性应用抗生素应以第一、二代头孢类为主。术前0.5小时用药，即手术麻醉诱导辅助用药，静脉快速滴注足量抗生素1次，根据手术持续时间不同及抗生素药代动力学特点和规律而定，时间短者单剂量应用，术后应用抗生素≤3天，长时间使用反而增加感染概率。
【参考文献】
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论文作者:胡浩
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第18期
论文发表时间:2016/6/24
标签：切口论文; 手术论文; 术后论文; 关节论文; 皮肤论文; 动脉论文; 钢板论文; 《医药前沿》2016年6月第18期论文;