成都市第十一人民医院 成都 610081
摘要：目的 总结糖尿病足皮肤溃疡患者的治疗和护理经验。 方法 根据2015年1月-2015年12月收治的25例糖尿病足皮肤溃疡患者的治疗和护理过程，总结糖尿病足皮肤溃疡患者的治疗护理经验。 结果 25例糖尿病足皮肤溃疡患者经过精心的治疗，密切的观察和有效的护理均治愈出院。 结论 糖尿病足皮肤溃疡患者在常规治疗的基础上，制定个性化的治疗方案，经过精心的观察和护理，能够有效的促进溃疡创面的尽快愈合。
关键词：糖尿病足皮肤溃疡治疗护理
【abstract】objective Conclusion the treatment of patients with diabetic foot ulcer and nursing experience. Methods According to the January 2015 to December 2015 were 25 cases of patients with diabetic foot ulcer treatment and nursing process，summarizes the treatment of patients with diabetic foot ulcer nursing experience. Results 25 cases of diabetic foot ulcer patients carefully treatment，close observation and effective nursing care were cured out of the hospital. Conclusions Patients with diabetic foot ulcer on the basis of conventional treatment，for personalized treatment，after careful observation and nursing，can effectively promote ulcer wound healing as soon as possible.
【Key words】diabetic foot ulcer，treat，nurse
WHO将糖尿病足定义为于糖尿病患者发生的与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏【1】，是糖尿病的慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残和致死的首要原因。全世界每年估计有超过100万的糖尿病患者需要截肢，大约每30秒就有一个大的截肢事件，预防和治疗糖尿病足溃疡可明显降低截肢率【2，3】。因此，对糖尿病足皮肤溃疡患者实施有效的治疗，精心的护理，促进创面愈合，降低截肢率，将有效提高糖尿病患者的生存生活质量。
1临床资料
1.1 一般资料 2015年1月-2015年12月内分泌科收治糖尿病足和糖尿病皮肤溃疡患者25例，其中男性10例，女性15例，年龄47-81岁，糖尿病史2.5-24年，入院随机血糖7.8-31.2mmol/L，糖尿病足皮肤溃疡病程5天-35天。其中18例为糖尿病足患者，7例为糖尿病小腿皮肤溃疡患者，3例有窦道形成。25例糖尿病足皮肤溃疡患者按Wagner分级标准为1-4级，其中1级3例，2级13例，3级4例，4级5例；糖尿病足皮肤溃疡面积在5-62cm2 。
1.2 结果 25例糖尿病足和糖尿病皮肤溃疡患者经过清创换药、11例患者行16次封闭式负压引流、3例行血小板凝胶技术治疗，1例患者经APG治疗后转外科行植皮治疗均痊愈出院；治愈时间17-49天。
2 患者的评估
2.1 全身情况的评估 监测患者的生命体征；监测血糖；进行血常规、尿常规、肝肾功能、X线检查，了解患者心肺功能及是否存在全身性疾病情况。
2.2 专科检查的评估 对患者进行下肢血管彩超、神经肌电图、踝肱指数监测（ABI）、感觉阈值等专科检查，了解其下肢血管血运、感觉、神经反射情况；观察患肢皮肤颜色、温度、湿度；检查局部有无水肿、破损以及了解患肢疼痛程度。
2.3 诱因的评估 本组25例患者中18例因穿鞋、烫伤、外伤、搔抓、处理鸡眼、胼胝体不当造成；7例患者为不明原因造成的。
2.4 糖尿病足皮肤溃疡的分级评估 根据糖尿病足的Wagner分级法分为0-5级，0级-发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡；1级-表面溃疡，临床上无感染；2级-较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染；3级-深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级-局限性坏疽（趾、足跟或前足背），5级-全足坏疽。本组25例患者中1级3例，2级13例，3级4例，4级5例。
2.5 溃疡创面的评估 检查糖尿病足皮肤溃疡创面是否感染、坏死、脓肿及窦道形成，周围皮肤是否红肿；用标尺测量溃疡面积大小，用注射器向创面凹陷和窦道深处注射生理盐水确定缺损大小和窦道的深度。本组25例患者中22例患者创面有不同程度的感染；3例有窦道形成；溃疡面积在5-62cm2。
3 治疗
3.1 基础治疗 控制血糖、控制血压、改善微循环、营养神经；降血脂、抗凝、抗血小板聚集；纠正全身性疾病，如低蛋白血症、心肺疾患等。早期可选择使用广谱抗生素，再根据创面分泌物的细菌培养和药敏实验结果，选择合适的抗生素。
3.2 血糖控制 血糖难以控制者应用胰岛素控制血糖，监测患者血糖并做好记录；根据血糖情况调节胰岛素的用量，将患者空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在8-10mmol/L，避免血糖忽高忽低，引起患者不适，不利于创面的愈合。
3.3 创面局部处理 用生理盐水对创面进行清洗，合并感染者用双氧水、生理盐水对创面进行反复冲洗，仔细修剪清除坏死组织。有化脓者及时切开引流，有窦道形成者要从底部充分引流。清创完毕根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。较小的清洁创面、肉芽组织生长良好者给予生长因子、银离子抗菌凝胶等湿性敷料包扎；较大创面、感染较重者采用封闭式负压引流控制创面。本组14例患者和8例经VSD负压引流后患者采用局部换药、喷洒生长因子、涂抹银离子抗菌凝胶，使用湿性敷料等方法治愈。
3.4 封闭式负压引流的治疗和护理
3.4.1 封闭式负压引流的治疗 封闭式负压引流技术（VSD）是用VSD材料+半透膜+三通接管+负压吸引器吸引的技术【4】，在局部清创换药的基础上，使用负压封闭式引流（VSD）可以增加创面局部的血液循环，刺激局部肉芽组织的增生，吸尽创面的坏死组织和渗液，保证创面干燥，加速肿胀消退，同时使创面与外界隔离，大大减少污染机会，控制细菌污染【5，6】。本组11例2-4级糖尿病足皮肤溃疡患者行16次VSD治疗，其中8例转常规换药逐渐愈合；3例经VSD治疗后行APG治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.4.2 具体方法：彻底清除创面的失活组织、脓液、异物；清洁创面周围的皮肤；根据创面大小剪裁VSD材料，在创面填充VSD材料并妥善固定，使用VSD材料完全覆盖创面。有窦道者需将VSD材料填塞至窦底部，不留死腔。用半透膜覆盖创面至正常皮肤2厘米以上，连接负压吸引装置，使创面局部处于负压环境，将坏死组织及渗液通过负压引流管排出。负压吸引压力一般控制在125-450mmHg（1mmHg=0.133kPa）之间【7】，根据创面大小可适当调节压力。VSD治疗一次疗程为3-7天，根据创面修复情况可重复采用VSD治疗，见新鲜肉芽组织生长，触之易出血，改为常规换药；或根据患者创面和自身条件行自体富血小板凝胶治疗或植皮治疗。
3.4.3 封闭式负压引流的观察和护理 封闭式负压引流后一般无特殊处理，但要做好密切的观察和护理。
（1）负压的观察：保持创面有效负压是治疗成功的关键，要持续保持负压125-450mmHg之间。要定时检查负压吸引设备是否运行正常；定时检查负压吸引装置与引流管连接处、引流管与敷料连接处、皮肤皱褶处和敷料边缘是否松脱漏气；引流管有无扭曲、受压、堵管等影响负压维持的情况。
（2）创面敷料的观察：VSD操作完成后，在负压引流作用下，创面敷料呈皱缩状，触摸敷料仍感柔软。每天观察敷料是否干结变硬，敷料密封是否严密；观察敷料有无黄绿色、绿脓色、灰暗色分泌物或大量的新鲜血液引出，异常情况及时报告医生处理。
（3）引流管的观察：引流管的长度、软硬适宜，方便病人在床上活动；定时挤压引流管，检查是否通畅，查看引流管有无受压、扭曲、堵管、漏气；观察引流液的颜色、性质和量，及时的记录。为防止引流管堵塞或敷料变硬，及时引出坏死组织和分泌物，可每天用无菌生理盐水冲洗引流管1-2次。
（4）引流瓶的更换：更换引流瓶之前先关闭负压装置再夹闭引流管；更换好引流瓶后调节好负压再松开引流管，防止创面漏气。
3.5 自体富血小板凝胶治疗和护理
3.5.1 自体富血小板凝胶治疗 自体富血小板凝胶（APG）技术是根据患者溃疡面积，通过采集患者一定量的自体外周静脉血（取血量根据创面体积计算1cm2：10ml进行采血），经离心、分离、浓缩制成富血小板血浆，按10：1加入凝血酶-钙剂（凝血酶1000U溶于10%葡萄糖酸钙1ml）配制成APG涂布于患者创面。APG为溃疡组织局部提供大量的生长因子和细胞因子【8】，从而刺激血管生成、成纤维细胞增殖及胶原合成【9】，可加速止血、封闭创面，促进创口及溃疡组织的修复和再生【10，11】。本组有3例4级糖尿病足皮肤溃疡患者行APG治疗，其中2例3周后创面愈合，1例因创面过大转外科行自体皮移植术痊愈出院。
3.5.2 术前准备 选择无严重心肺疾病、恶性肿瘤、使用免疫抑制剂等的患者；APG制备前检查患者血常规，选择血小板计数﹥100×109／L的患者行APG治疗；术前须评估溃疡局部的血供状态，选择溃疡血供较好的患者进行。
3.5.3 创面的准备：经彻底的清创或VSD封闭式负压引流后创面新鲜无脓性分泌物，肉芽组织开始生长，创面局部不能有红斑、水肿、化脓和坏死组织，创面有充足的血液供应，经细菌培养无菌生长后即可采用APG治疗。治疗前测量溃疡面积及窦道的深度，便于计算采集血量和观察APG治疗的效果。
3.5.4 APG涂布治疗：治疗前对创面进行彻底清创，将配制好的APG均匀喷洒在溃疡表层，对于深层溃疡要注意保持溃疡面平整，将APG注入窦道中填平，使用凡士林油外敷、无菌纱布固定包扎3-5天后揭开敷料观察创面情况，此后每隔三天更换敷料。若治疗15天后溃疡肉芽组织生长不良，则可行第2次APG治疗。
3.5.5 术后护理APG治疗整个过程都必须遵循严格无菌操作原则。
（1）病情观察：术后严密观察患者病情及生命体征，记录患者有无不良反应；监测患者血糖、血常规、肝肾功等。
（2）创面观察与护理：行APG治疗后敷料保持清洁、干燥、固定，防止创面受压；若敷料颜色异常、有脓性分泌物等异常及时通知医生。换药时观察创面有无渗出，记录渗出液的性质和量，必要时取分泌物培养；观察创面的色泽及肉芽组织的生长情况；测量溃疡面积的大小、创面的深度；创面换药动作轻柔，不可用力擦拭，2周内不得清洗凝胶，换药后以凡士林油纱覆盖创面。本组3例患者行APG治疗14天后创面无脓性分泌物，肉芽组织呈红色，创面明显缩小。
（3）患者配合：患者卧床休息，患肢抬高15-30°，有利于血液和淋巴的回流，改善血液循环，减轻患肢和创面的水肿，不可长时间的站立，禁止在患肢输液治疗。
（4）营养支持：创面修复过程是一个高代谢、高消耗的过程，糖尿病足皮肤溃疡患者大部分营养状况较差，蛋白质摄入不足，影响局部肉芽组织的生长和创面愈合，给予患者优质蛋白、低盐、低磷的食物，提供足够的蛋白质和热量，促进创面愈合。低蛋白血症患者可根据情况输入人血白蛋白予以纠正。
（5）心理护理：发生糖尿病足或皮肤溃疡的患者不仅要承受肢体的痛苦，还要面对可能截肢的危险，从而产生恐惧、紧张心理；耗费时间长，经济压力大，缺乏照顾，又会表现出焦虑、烦躁情绪。医护人员要主动关心体贴患者，加强与患者及家属的沟通，耐心解释病情，使其了解治疗的方法、进程，告知注意事项和观察方法，使患者树立信心，积极配合治疗；换药时动作轻柔、细致，尽量减少患者的痛苦。
发生糖尿病足皮肤溃疡严重影响糖尿病患者的身体健康和生存质量，医护人员结合患者自身和创面情况，制定个性化的联合治疗方案，给予糖尿病等疾病的基础治疗，正确处理创面，采用VSD技术使创面感染迅速得到控制，情况许可的患者应用APG技术加速创面的愈合；护理人员给予精心的观察和护理，及时处理治疗护理中的各种问题，确保达到治疗效果，缩短患者的治疗病程，降低致残率，提高患者生活质量，减少对患者的身心损害。
参考文献：
[1]李强翔.糖尿病足诊疗与预防进展.医学与哲学（临床决策论坛版），2008，29（2）：14-17.
[2]American Diabetes Association. Preventive Foot Care in Diabetes. Diabetes Care，2004，27：s63-64.
[3]Khanolkar MP，Bain SC，Stephens JW. The diabetic foot.QJM，2008，Mar 18.[Epub ahead of print]
[4]周志刚，严朝华，李强，等.负压封闭引流技术治疗软组织缺损并感染创面[J].中国实用医药，2010（20）：35-37.
[5] 刘艳西，蔡林，郑勇，等.负压封闭引流治疗促进创面愈合机制的研究进展[J].生物骨科材料与临床，2010，7（5）：40-42.
[6] 裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2003：5-34.
[7] 裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2008：14-34.
[8] Eppely BL，Pietrzak WS，Blanton MB. Platelet-rich plasma：a review of biology and applications in plastic surgery[J].Plast ReconstrSurg，2006，118（11）：147-159.
[9]Akeda K，An HS，Pichika R，et al.Platelet-rich plasma（PRP）stimulates the extracellular matrix metabolism of porcine nucleus pulposus and annulus fibrosus cells cultured in alginate beads[J].Spine，2006，31（9）：959-966.
[10]何继东，欧阳晓波，张兰，等.自体富血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡的系统评价.中国询证医学杂志，2010，10（007）：838-841.
[11]王晓东，张前.自体富血小板凝胶治疗难治性糖尿病足溃疡的疗效观察.临床合理用药杂志，20125（24）：113-113.
论文作者:钟晓洁
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/19
标签：创面论文; 患者论文; 溃疡论文; 负压论文; 敷料论文; 皮肤论文; 糖尿病足论文; 《健康世界》2016年第9期论文;