延边大学附属医院血液透析中心 133000
【关键词】血液透析 动静脉内瘘 拔针皮下血肿
摘要：自体动静脉内瘘(简称内瘘)是血液透析患者的生命线,其功能状态直接影响患者的生存及生活质量,患者因血管条件差,穿刺失败、拔针后按压不当等易发生血肿,除致动静脉内瘘皮下组织血肿和疼痛外,重者可造成血管内膜损伤、渗血、血液淤积于皮下而压迫血管,使内瘘血流量下降,甚至引起内瘘血管内膜增生而发生狭窄、闭塞等严重并发症。
1 临床资料：将本中心2016-2017年透析期间发生的拔针后发生血肿的患者于20例，,患者内瘘均为前臂动静脉内瘘,均采用尼普洛16 G或是17G一次性动静脉穿刺针,穿刺部位距离动静脉吻合口3 cm以上,血流量180~280 mL/min,透析过程顺利,使用一次性护理包,拔针前先贴创可贴,再用棉棒压迫血管拔针,最后包扎止血带。其中12例表现为拔针后动脉端迅速出现皮下血肿;5例表现为拔针后数小时患者回家后发现静脉端血肿,局部明显隆起;3例表现为10 min以内松开绷带后发现动脉端以上皮肤渐渐肿胀。本组20例皮下血肿经过积极有效的护理,皮下淤血7~10 d消散,内瘘血管无硬结产生,内瘘均未受影响,血流量能达到200~280 mL/min。
2皮下血肿原因分析
2.1动静脉内瘘相关因素当静脉呈动脉化(血管增厚,显露清晰,突出于皮肤表面,有明显动脉震颤或搏动),内瘘直径增粗,能保证成功的穿刺,提供足够的血流量才算成熟。内瘘不成熟,过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱而脆,压力过大易造成血管损伤导致血肿发生。
2.2护理人员相关因素穿刺技术不熟练,特别是新瘘,1次未成功反复穿刺更加容易发生皮下血肿;穿刺前未对血管进行认真评估;透析结束后压迫止血不当,拔针时棉棒压迫位置不准确,只压到穿过皮肤的针眼,未压到穿过血管壁的针眼,导致血液从血管壁针眼流入皮下,形成血肿，压迫力度过轻或过重都会造成皮下血肿,损伤血管;护理人员责任心不强,拔针后未对内瘘进行观察;对患者的内瘘日常维护健康宣教不到位。
2.3患者个体因素患者对内瘘的重要性缺乏必要的认识;缺乏内瘘自我护理知识;拔针后患者活动过度,致使棉棒偏离血管针眼处;拔针后压迫时间不足,过早松开绷带致使血液渗出;患者血色素、血小板均低于正常,凝血机能降低。
2.4药物因素血透过程中抗凝剂使用量过大,导致凝血时间延长,易形成皮下血肿。
3皮下血肿的护理
3.1皮下血肿的预防：熟练掌握透析操作规程,加强穿刺基本功的训练和心理素质锻炼。掌握内瘘使用时间:内瘘成熟时间一般至少需要1个月,最好在成形术后3~4个月再使用。因此首次内瘘使用者,至少4周以上,过早使用的内瘘由于静脉壁薄而脆,开始几次穿刺时很容易发生皮下血肿而影响下一次穿刺。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此,在首次使用时应由经验丰富的护士对血管进行评估,确认内瘘成熟后再行穿刺。每次血透前均正确评估内瘘,采取望、触、听的方法。穿刺点应在吻合口上方4~6 cm处,穿刺部位要轮流更换,切忌定点穿刺。正确拔针:拔针前用碘附棉签消毒针眼处,再贴创可贴。采用无痛拔针法,先拔针后按压。加厚纱布块按压力度以既能止血又能保持穿刺点上下两端有搏动或震颤。压迫时间因人而异,20~30min后缓慢放松。新瘘患者首次拔针后应观察10min确认止血后才能离开。
3.2拔针发生皮下血肿发生，立即用手的大鱼际沿着针眼及其上下方血管纵行压迫止血;抬高手臂,以促进血液回流;冰袋冷敷于肿胀皮肤表面10~20 min,可以减少渗血,减轻肿痛;冷敷后给予浸有50%硫酸镁无菌纱布局部湿敷以达到消炎、去肿作用，24 h后改为热敷,可减轻患者疼痛加快皮下血肿的吸收。常用的方法有50%硫酸镁溶液湿热敷、喜疗妥外擦及远红外线照射联合马铃薯外敷治疗动静脉内瘘皮下血肿等。
硫酸镁湿热敷其原理为硫酸镁溶液能直接经皮肤吸收至皮下,使血管平滑肌松弛,解除血管痉挛,扩张毛细血管,改善循环,缓解组织的红、肿、痛等症状,达到消炎、消肿的作用。具体操作方法:硫酸镁湿敷前先用75%酒精消毒穿刺针口,贴上防水膜,将8 cm×8 cm双层无菌纱布于50%硫酸镁溶液(温度保持40~45℃)浸泡后,将多余水分拧去,使纱布不滴水为宜,敷于内瘘皮下血肿部位,范围大于皮下血肿部位1 cm,30 min/次,3次/d,直至内瘘皮下血肿完全消失。但此方法操作比较繁琐,因温度不恒定,需要不断加热并反复更换敷料,同时在干燥后,有许多结晶体污染患者衣物,令人感到不适,其依从性也差。
喜疗妥的要活性成分为多磺酸基黏多糖,分子式是由若干磺酸化的D葡萄糖醛酸与N-乙酰-D半乳糖胺组成的二糖单元连结而成,经过皮肤吸收后能够迅速穿透皮肤,作用于周围血管和纤维蛋白溶解系统,保持瘢痕组织中的水分,抑制组织中蛋白分解酶及透明质酸的活性,促进局部血液及淋巴液的循环,具有抗炎、促进水肿和血肿吸收,抑制血栓形成。外擦喜疗妥乳膏前用75%酒精消毒穿刺针伤口,挤出适量喜疗妥乳膏擦于内瘘皮下血肿部位,并用指腹轻揉5 min/次,3次/d,直至内瘘皮下血肿完全消失。
远红外线照射联合马铃薯外敷：远红外线治疗仪距离内瘘皮下血肿部20~25 cm照射40 min,1次/d。然后将新鲜马铃薯清洗干净,切成8 cm×6 cm,厚2~3 mm的薄片,用生理盐水清洗多余的淀粉及碎片,75%酒精消毒穿刺伤口后贴上防水膜,将新鲜马铃薯片外敷于内瘘皮下血肿部位,范围大于血肿部位1 cm,并用保鲜膜覆盖,减少水分蒸发,30 min/次,3次/d,直至内瘘皮下血肿完全消失。因马铃薯有清热消毒、消肿散瘀、解痉消炎之功效,可防止血管通路并发栓塞和感染。
4 总结：回顾性分析内瘘穿刺拔针后发生的皮下血肿，结果皮下血肿的发生与内瘘不成熟、拔针后按压方法不当、患者自身原因、护士穿刺技术等有关掌握内瘘使用时间,正确拔针,加强健康宣教,能有效降低皮下血肿的发生。提高护士工作责任心和穿刺技术水平,掌握内瘘使用时间,正确拔针,加强健康宣教,能有效降低皮下血肿的发生。
参考文献
[1]郝晶,王红.透析后自体内瘘周围皮下血肿的分析和护理[J].中国血液净化杂志,2006,5(7):405.
[2]唐镜,车小乔,秦伟丽.喜疗妥联合红外线照射促进动静脉内瘘成熟的疗效观察[J].临床合理用药杂志,2012(23):87-88.
论文作者:孙培楠
论文发表刊物:《健康世界》2019年第10期
论文发表时间:2019/10/30
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