（黄骅市关庄乡卫生院 河北沧州 061100）
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）30-0179-02
胫腓骨骨折是下肢常见骨折。目前大多学者主张髓内针、接骨板内固定或外固定架固定治疗。伴随快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的发展及推广，我们发现患者的焦虑、恐惧等心理因素是影响患者恢复速度的重要原因。我科于2015年1月-2015年7月应用重视心理调护的ERAS理念结合孟氏架治疗简单胫腓骨骨折，疗效满意，现报道如下。
1.临床资料
本组11例均为闭合性简单胫腓骨骨干骨折，骨折线均未波及关节面，且合并腓骨骨折均在外踝10cm以上（不需手术干预）。受伤后至就诊时间4h～2d，平均10h。男7例，女4例，年龄14～51岁，平均33岁。其中左侧6例，右侧5例；骨折分型根据AO骨折分型法，A型5例，B型6例。
2.治疗方法
2.1 手术方法
常规消毒、铺无菌巾后，先在C型臂下透视下复位胫骨骨折达满意，应用钳夹临时固定，然后用直径3.0mm克氏针自胫骨结节向外旁开2cm处垂直钻入胫骨，使克氏针与胫骨平台平行；另取一枚直径3.0mm克氏针自胫骨远端关节面上3～4cm腓骨前缘钻入胫骨远端，使克氏针与关节间隙平行。安装孟氏架，调节支撑杆上的伸缩螺母，将上述两枚克氏针平行固定。被动活动膝，踝躁关节检查固定稳定性。如果骨折端欠稳定，予以逆骨折移位趋势方向应用1～2枚无螺纹顶针协助固定。再次检查各螺母拧紧，各个固定针固定可靠。无菌敷料包扎，完成手术。
2.2 术前、术中、术后分三期进行心理调护：
2.2.1术前：（1）主管医师专职访视，积极主动的与患者交流，了解患者的焦虑、恐惧原因。（2）通过加强患者对手术计划、恢复计划的全面了解以纠正认知，减轻疑虑，增加患者对治疗依从性。（3）及时给予患者安慰与鼓励，以最大限度的缓解患者的焦虑、抑郁情绪。（4）对于有焦虑症、抑郁症倾向患者请心理科医师协助会诊，必要时应用药物治疗。
2.2.2术中：（1）提前和麻醉师做好沟通，确定麻醉方式。麻醉告知签字、有创麻醉操作时主管医师全程陪同，通过言语交流减轻患者紧张焦虑情绪。（2）术中予以患者倾听轻音乐缓解焦虑紧张。
2.2.3术后：在充分镇痛情况下鼓励早起活动，早期进行力所能及的活动、进行自我照顾。增加患者信心、减轻焦虑。
3.3 ERAS理念围手术其他处理
3.3.1加速康复护理：手术前一天，应用开塞露或温皂液灌肠等方法助患者排便1次，术前4h禁食，术前2h禁饮。
3.3.2术中麻醉：采用起效快、作用时间短的麻醉剂使患者能够在术后快速清醒、早期活动，同时减少心血管负担和术后麻痹。
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3.3.3术后镇痛：全部给予镇痛泵及塞来昔布1粒口服2/日联合镇痛。术后患者双下肢足趾活动一恢复，即可进食。术后72小时停用抗生素。
3.3.4术后早期功能锻炼：麻醉消退后即可行膝踝关节及足趾的主被动功能训练，24小时内扶拐下地不负重活动，术后1周根据骨折类型及稳定情况扶双拐部分负重练习；根据复查X光片及查体情况达临床愈合可完全负重练习。
3.治疗结果
本组11例均得到随访，随访时间5～13个月，临床愈合时间最短73天，最长97天。平均时间86.7天.无发生针道感染，无固定针松动。术后采用Johner-Wruhs评价标准[1]，优9例，良2例，中0例，差0例。
4.讨论
4.1 胫腓骨骨折治疗特点及常用方法
胫腓骨骨折是常见下肢骨折。临床上有多种治疗方法，其中传统手法复位小夹板或石膏外固定或跟骨牵引治疗，其不能有效维持骨折端良好复位，骨折端易错位，且固定时间长，不利于功能锻炼。切开复位接骨板内固定术[2]治疗，因为力学缺陷及操作创伤大，应用越来越受到限制。闭合复位胫骨交锁髓内钉固定是目前主流治疗方式但是存在扩髓等操作髓内创伤较大，手术累计关节等情况，虽然固定坚强但是考虑24小时内下地活动不利于伤口愈合及创伤恢复。在快速康复方面并不占绝对优势。
孟氏架[3]是孟和教授根据生物力学原理发明的一种骨折复位固定器，其基本结果可分为两部分：轴向牵引加压部分和横向复位固定部分。轴向部分是主体机构，它有两根可调支撑杆与两个半环形托板连接而成，一端用螺母固定，另一端用伸缩螺母连接。在半环形托板上的滑槽中各装置一对克氏针插座，当同步旋动两个可调螺母时，固定在与其相连的托板上的克氏针将随之轴向移动。横向部分是附加结构，它由两个其上各装有多个可调加压板的滑轨用L行钩套接在支撑杆上。孟氏外固定有以下优点：操作简单，对骨折局部干扰小，创伤小，小切口或不切口，减少断端组织损伤，保护病损部位血运，利于骨与组织修复[4]。孟氏架及髓内针固定属非坚强内固定，避免坚强固定时的应力遮挡，因其弹性固定，可使锻炼过程中骨断端获得生理应力，刺激了成骨活性物质，促进了骨折的早日愈合，符合现代骨折治疗原则[5]。
4.2 重视心理调护的ERAS理念
心理护理在ERAS理念中占有重要地位。骨科疾病治疗过程中医护人员不仅要重视生物因素，如创伤、手术对患者所致的身体影响，更应重视心理、社会因素对患者的影响。突发的身体受损威胁，可以摧毁一个人的应激机制，改变其生理、心理和社会状况。心理护理在疾病的发生、发展和转归中所起的作用越来越被人们认同和重视，心理护理已成为临床护理工作的重要内容之一。尤其是纠正认知，一般情况下，患者对疾病防治知识了解越充分，与医护人员配合就越好，治疗的依从性和效果就越好[6]。我们的三期心理调护工作术前是重点，我们通过访视、谈话加强患者对手术计划、恢复计划的全面了解减轻疑虑，并增加治疗依从性。同时，快速康复计划，注重患者疼痛减轻，能够有效减少应激反应，有效降低术后并发症的发生率，促进患者的康复[7]。ERAS理念鼓励患者在术后尽早进行早期锻炼，以减轻痛苦，促进患者身体各部分机能的恢复，预防术后并发症的发生。
4.3 本疗法的优缺点
本法建立在孟氏架治疗胫腓骨骨折的基础之上，重视心理调护。符合微创骨科及ERAS理念。孟和教授研制的“孟氏架”将骨折治疗原则中的复位、固定及功能活动完善地融为一体，孟氏架具有操作方法简单，手术时间短、创伤小的优点，治疗胫腓骨骨折具有优势。手术患者都存在着一定的紧张、恐惧心理，因此积极主动的与患者交流，及时给予患者安慰与鼓励，来提升临床治疗效果，促进患者快速康复。重视心理调护的ERAS理念应用于孟氏架治疗简单胫腓骨骨折，具有减少了并发症，加速术后恢复时间，使患者尽早回归社会等优点。但是本研究仍然存在研究时间短，观察指标单一，样本量较小的缺点。
【参考文献】
[1] Johner R.Wuhs O.classifieatino of tibial shaft faetures and correlation with results after rigid fixatino[J].Clin orthop.1983(178):7.
[2]戚文元，周荣魁.切开复位内固定治疗胫骨平台骨折临床疗效现察[J].实用临床医药杂志,2010.14(21):115-116.
[3]孟和.中西医结合骨科外固定治疗学[M].北京人民军医出版社，2005:90-92.
[4]江国忠.孟氏外固定架治疗胫腓骨骨折32例[J].中医药临床杂志,2011,29(9):793.
[5]朱健民,金宗达.骨折愈合的分子生物学进展[J].中华骨科杂志,1993,13(6):456.
[6]海萍，张顺芳.以健康教育为切入点建立新型护患关系[J].护理研究,2002,16(10):584.
[7]杨焕珍.循证护理在老年骨质疏松性股骨骨折患者中的应用效果[J].国际护理学杂志,2012,31(10):868-1870.
论文作者:张绍芬,李国梁,郭东辉
论文发表刊物:《心理医生》2016年30期
论文发表时间:2017/1/12
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