张小引 邱承忠 南京同仁医院麻醉科 江苏 南京 ２１１１０２ 个人简介:张小引,性别:女,出生年月:１９８００３,学历:本科.职称:主治医师.研究方向:麻醉.南京同仁医院麻醉科.
【摘要】 目的 观察地佐辛对全麻鼻内镜手术患者苏醒期躁动及血流动力学的影响.方法 择期全麻鼻内镜手术的患者６０例,ASAⅠ或Ⅱ级,随机数字表法分为地佐辛组(D)和空白对照组(C),每组３０例.丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉下完成手术,D组手术结束前３０min静脉注射地佐辛５mg,C组静注等容量生理盐水.比较两组麻醉前(T０)、拔管前５min(T１)、拔管即刻(T２)和拔管后１０min(T３)平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度SpO２ 及苏醒时间,拔出气管导管即刻的躁动评分(SAS).结果 二组间的T０ 比较,MAP、HR和SpO２ 差异均无统计学意义(P＞０．０５),C组内T１,T２,T３ 与T０ 相比MAP明显增高HR明显变快,差异有统计学意义(P＜０．０５),D组内的T１,T２ 和T３ 的MAP、HR与T０ 相比变化不大,差异无统计学意义(P＞０．０５),二组间T１．T２ 和T３ 同一时间段MAP、HR比较,观察组的MAP,HR波动明显小于对照组,差异有统计学意义(P＜０．０５),二组患者拔管即刻(T２)SAS评分观察组明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜０．０５).两组苏醒时间无明显差异.结论:地佐辛静注可有效降低全麻鼻内镜手术患者苏醒期躁动,抑制拔管期的不良反应,维持血流动力学的稳定,并不延长苏醒时间. 【关键词】 地佐辛; 全麻鼻内镜术; 苏醒期躁动鼻内镜手术是耳鼻喉科最常见手术,术后由于鼻腔填塞、分泌物外流、疼痛及苏醒期不适等可引起患者烦躁和血流动力学的变化,尤其在气管拔管时更为剧烈,被认为是麻醉中的高风险阶段[１],临床上已有很多预防和降低的方法[２],本研究用地佐辛在术毕前静注,观察术后拔管时躁动发生及对血流动力学的影响,有一定的效果,报道如下.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料择期全身麻醉下鼻内镜鼻窦开窗术患者６０ 例,,按照随机数字表法将其随机分为两组,每组３０例.对照组患者中男１８例,女１２例,患者最小年龄２８ 岁,最大年龄４８岁,平均(３８．２±３．３２)岁,观察组患者中男１６ 例,女１４例,最小年龄２７岁,最大年龄４９岁,平均(３９．５１±３．１２)岁,两组患者年龄、性别、体重、手术时间以及麻醉时间等比较差异均无统计学意义(P＞０．０５).具有可比性.排除药物滥用史、酗酒史、过敏史、及心脑血管病史、肥胖,手术时间＞３ 小时. １．２ 方法禁食１２h,禁饮４h,术前３０min肌注阿托品０．５mg,入手术室后,常规监测ECG,BP,SpO２,建立外周静脉通道.依次静注咪达唑仑０．０３mg/kg、舒芬太尼４μg/kg、丙泊酚２mg/kg、罗库溴铵０．６mg/kg,３min后插入气管导管,连接麻醉机行间歇正压通气,VT８ml/kg,RR１２次/min,吸呼比１:２,维持PETCO２３５~４０mmHg.术中丙泊酚５~７mg/(kg??h),瑞芬太尼０．２~０．２５μg/(kg??min)维持麻醉直至手术结束,结束前３０min,D组静脉注射地佐辛注射液５mg(扬子江药业集团有限公司;批号:１４１０１５４１)C组静脉注射等容量生理盐水,当患者吞咽反射恢复,呼吸平稳且频率在１０~２４ 次/min,脱离麻醉机５min,SpO２ 维持在９５％以上,呼之能睁眼时拔出气管导管. １．３ 观察指标麻醉前(T０)、拔管前５min(T１),拔管即刻(T２),拔管后１０min(T３)时平均动脉压(MAP)、心率(HR),血氧饱和度SpO２.术后苏醒时间(停麻醉药至患者呼之睁眼的时间).拔出气管导管躁动SAS评分１不能唤醒,对恶性刺激无或仅有轻微反应,不能交流及服从指令;２非常镇静,对躯体刺激有反应,不能交流及服从指令,有自主运动;３镇静、嗜睡、语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令,但又迅即入睡;４安静合作、安静、容易唤醒和服从指令;５躁动、焦虑或身体躁动或经言语提示劝阻可安静;６非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管导管为;７危险躁动、拉拽气管导管、试图拔除各种导管、翻越床栏、攻击医护人员,在床上辗转挣扎.５~７分为躁动. １．４ 统计分析应用SPSS１６．０软件,记量资料以均数±标准差(X±s)表示,组间比较采用配对t分析,组内比较采用重复测量数据的方差分析,计数资料用率表示,采用x２检验,P＜０．０５为差异有统计学意义.
２ 结果
２．１ 两组性别,年龄、体重、苏醒时间和手术时间差异无统计学意义(P＞０．０５),见表１.地佐辛组拔管时躁动SAS评分,明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜０．０５),见表２.地佐辛组在拔管期对血流动力学影响小于对照组,差异有统计学意义(P＜０．０５),见表３
３ 讨论
鼻内镜手术全麻苏醒期躁动可能与以下因素有关,手术部位特殊,神经末梢丰富,术后存在不同程度的疼痛与不适,鼻腔内纱条填塞,气管导管和吸痰的不良刺激,瑞芬太尼作用时间短停药后后出现的痛觉过敏,拮抗药物的应用,恶心呕吐等等.躁动会对病人造成伤害,严重的苏醒期躁动会造成强烈的心血管应激反应,表现为心率快,血压高,严重的可引起鼻腔再出血及心脑血管意外,因此预防和减少患者全麻苏醒期躁动越来越受到重视,在全麻苏醒期躁动的诸多因素中,术后疼痛和气管导管的不良刺激是最主要的因素,传统的阿片类麻醉镇痛药如吗啡,哌替啶因有过度镇静,呼吸抑制,恶心呕吐等不良反应受到限制.地佐辛作为阿片受体混合激动－ 拮抗剂,主要激动受体,故有较强的镇痛作用,对μ受体有较弱的激动,呼吸抑制、成瘾及恶心呕吐的发生率低[３],由于不激活δ受体,烦躁焦虑的发生也低,地佐辛还有一定的镇静作用,所以地佐辛组给药１５分钟后镇静有效率可以达到８０％[４].本研究中选择全凭静脉麻醉,气管插管,未应用肌松拮抗药物及多沙普仑等催醒药物,并选择血压范围正常的患者意在更好观察地佐辛镇痛的效果对躁动和血液动力学的影响.根据地佐辛的药代动力学表明,静脉注射１５min后起效,随着血药浓度增加而作用增加,半衰期２．４h,为此选择在手术结束前３０min 注入５mg,保证在气管导管拔出时地佐辛作用在最大时机,本研究结果与对照相比躁动的发生明显减少,对血压、心率等血流动力学影响轻微,不影响患者的苏醒时间,也无恶心、呕吐及呼吸抑制的发生.故值得临床推广应用.参考文献[１] 尹加林,戴琼艳,谢欣怡,等．三种不同剂量右美托咪定对全麻鼻内镜手术围拔管期应激反应的影响．临床麻醉学杂志２０１４３０(１０)９４１－９４５[２] 余理想,赵海波,姜蕾,等．右美托咪定对鼻内窥镜手术患者血流动力学和躁动的影响．中国新药与临床２０１３,３２(１２):９５６－９５９．[３] 李仁淑,张广建,金明等,丙泊酚联合地佐辛在无痛人流中的疗效及安全性研究,中国妇幼保健,２０１３,２８(２３):３８７８－３８８０．[４] 朱琼夏瑞,罗爱林等．地佐辛与曲马多治疗小儿全麻苏醒期躁动对比.科技展望,２０１４/２４．
论文作者:张小引 邱承忠
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
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