白桦林1 , 2 周红霞2 许昭昭2
( 1 三峡大学第一临床医学院 4 4 3 0 0 3 ； 2 宜昌市中心人民医院 湖北宜昌 4 4 3 0 0 3 )
【摘要】目的 探讨各种引流管在脓肾经皮肾造瘘引流中的应用及护理体会。方法 依据肾积脓的情况选择不同型号单J 管、中心静脉穿刺引流管或肾造瘘管行经皮肾穿刺引流术，并妥善固定，保持引流通畅。结论 选择合适的肾造瘘引流管并加强护理能有效控制感染，尽快恢复肾功能，显著降低了手术风险。
【关键词】单J 管 中央静脉导管 肾积脓 经皮肾造瘘引流 护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）38-0244-02
肾积脓是各种原因的泌尿系梗阻而引起肾脏的继发感染, 在临床上较多见, 对其治疗比较复杂。经皮肾穿刺引流是缓解病情的一种可靠的治疗方法, 可尽快恢复肾脏功能，有利于感染的控制, 并为下一步治疗争取时间[1]。我院自2005 年起应用F7 、F10 号L400 单J 管( 聚氨酯J 型导管) 、静脉穿刺导管、16F 肾造瘘管做肾脓肿经皮肾造瘘引流, 效果良好, 现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料 本组50 例患者中, 男32 例, 女18 例, 年龄20 ～ 68 岁, 平均48 岁。左肾37 例, 右肾13 例。积脓程度依据肾脏、输尿管C T 及肾脏B 超报告为中～重度，患侧肾皮质不同程度变薄，肾图示肾功中～重度受损; IVU 示41 例显示结石造成输尿管梗阻( 均为阳性结石, 其中8 例为体外冲击波碎石后形成的石街) ,5 例输尿管术后显示手术部位狭窄;4 例患侧肾脏显影不清, 改做逆行造影, 均显示输尿管不同位置的梗阻。50 例病人均有不同程度发烧和患侧肾区痛。
1.2 引流方法 病人取俯卧位, , 腰部用棉垫垫起, 在严格无菌操作下, 穿刺范围选择患侧十二肋下，髂嵴以上，腋后线与肩胛线之间[2]。用2 % 利多卡因局麻后于穿刺点用尖刀片切一0.5c m 长的切口并有血管钳顺穿刺方向扩张至腰背筋膜，穿刺留置针在B 超引导下经肾实质穿入肾盂腔内，将针芯抽出, 见有脓汁流出, 立即置入斑马导丝入肾盂， 拔出穿刺针鞘，用筋膜扩张器从F6、F8、F10、F12 每隔F2 逐级可扩张至16F 或18F。如患肾脓液稀薄，无明显出血可留置F7 单J 管或中心静脉导管（F6），如脓液粘稠不易引流或患肾皮质较薄不易出血，亦可留置较粗单J 管（F10）或16F 肾造瘘管。肾造瘘管留置成功后拔出导丝可见脓液引出，用4 号丝线缝合伤口并妥善固定引流管，盖无菌纱布。
1.3 结果 本组50 例患者均引流成功, 为下一步治疗争取了时间。经抗感染治疗, 尿常规、尿细菌培养正常后,41 例阳性结石病人中有25 例病人行输尿管镜钬激光碎石术,16 例病人行经皮肾镜钬激光或气压弹道碎石术。7 例输尿管狭窄行输尿管镜腔内狭窄内切开术后留置双J 管引流。2 例输尿管长段狭窄行“狭窄段切除+ 输尿管端端吻合术”，术后均留置双J 管引流，术后恢复可，随访6 个月，肾积水改善明显，肾功能不同程度恢复。
2护理
2.1 心理护理 针对患者的心理问题, 护理人员要进行耐心细致的心理疏导工作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆给病人讲解应用经皮肾穿刺置管引流的相关知识、目的、注意事项、治疗经过、引流管留置时间、对疾病的影响及愈后的效果。通过交流解除患者恐惧、焦虑心理, 使其树立治疗的信心, 积极配合治疗, 以达到预期目的[3] 。
2.2 体位的护理 肾造瘘术结束后病人不可坐起或站立, 用平车将病人推入病房, 使其平卧, 臀部抬高20c m , 形成臀高头低位, 使输尿管内梗阻以上的残留脓汁逆流回肾盂, 使引流充分彻底。在不挤压引流管的同时, 身体尽量向患侧倾斜, 有利于患侧切口压迫止血, 防止造瘘口周围血肿。24h 后病人生命体征平稳、引流量减少, 病人可坐起或下床活动。如活动后有血性液体流出, 应继续卧床, 待无血性液体流出后可试行活动。
2.3 肾造瘘管引流的护理 单J 管在穿刺结束时已用缝合线扎紧固定, 将造瘘引流管留出一定的长度, 引流袋固定床旁, 避免病人翻身时因牵拉使引流管脱落 。固定好引流管,对于防止引流管脱落、扭曲、弯折、受压而引流不畅、肾内出血、切口局部血肿尤为重要，中央静脉导管因有固定缝合装置，不易脱落，但管腔细小，需注意引流通畅情况。F7 单J 管虽然缝线固定，但容易滑脱，F16 肾造瘘管通道较大，引流较通畅， 但容易引起肾脏出血，需观察肾脏出血情况。注意观察引流液的量、性质、颜色并作记录, 如有血性液体流出, 应密切观察其量、稀稠度、持续时间, 分析放置引流管深浅是否适宜, 与其活动是否有关, 及时查出凝血时间, 并告知医生。在严格的无菌操作下, 用生理盐水5m l 向造瘘管内缓慢注入再缓慢吸出, 如此冲洗造瘘管预防引流管堵塞或引流不畅。在操作过程中切不可用力, 以免因压力过大造成肾脏损伤及感染播散 , 给病人带来痛苦, 造成治疗困难。
2.4 并发症的预防及护理 经皮肾穿刺置管过程中，患者可能出现感染加重，甚至感染性休克，常表现发冷、浑身颤抖、面色苍白、血压下降等，需给予适量抗生素、注意保暖，必要时给予适量激素并停止操作， 严重者需加强心电监护、吸氧等对症处理。肾脏出血严重者，需做好输血前检查并备血，建立静脉通道加强补液，维持血压及各项生命体征平稳。
2.5 肾造瘘管拔出时间 肾造瘘管拔出时间因病情而定。待体温、尿常规、尿细菌培养正常或手术后, 解除梗阻因素即可拔管。拔管后, 如造瘘口有渗出液, 可将多块纱布垫于肾造瘘口处, 嘱病人患侧卧位。利用渗透压的作用将残留渗出液引出体外, 避免渗出液顺未愈合的造瘘口通道逆流回肾盂内, 造成二次感染。梗阻原因不能解除时如宫颈癌晚期侵犯输尿管, 肾造瘘引流则作为永久性的治疗措施。本组50 例患者应用单J 管、中央静脉导管及F16 肾造瘘管引流均未发生肾内大出血。
3讨论
3.1 经皮肾穿刺造瘘术须在X 线或B 超监视下进行 , 可以暂时解除上尿路梗阻和感染; 并可经此造瘘管注入造影剂作顺行尿路造影, 以诊断某些阴性结石、肾盂输尿管肿瘤、上尿路梗阻部位等; 经此造瘘管收集24h 引流液可以了解积脓及肾脏的功能。此三类导管取材容易, 实用性强; 操作简单安全, 一般在局麻下即可进行, 只需对患侧肾脏的病理情况充分了解后即随时可进行操作。F10 单J 管及F16 肾造瘘管相对较粗, 能够解决普通造瘘管较细、易被脓液堵塞的缺点且引流充分, 穿刺成功率高, 术后护理简单。对于患者积脓合并肾结石需以后手术者， 留置16F 肾造瘘管不仅可以起到很好的引流作用，有利于感染的控制和肾功能恢复，也为以后行经皮肾镜手术留置通道，减少手术时间及术中出血。
3.2 有凝血功能障碍、异位肾、过度肥胖、晚期肾盂肿瘤、肾盂分离未超过2cm 在肾积脓中应视为相对禁忌证。
3.3 较粗单J 管( F10) 和F16 肾造瘘管在泌尿系积血积脓引流中普遍被看好。它优于以往使用的深部静脉穿刺留置针, 不易弯折, 好固定, 柔韧度好,不易造成肾内出血。其内径大,较稠的脓汁易流出,引流彻底, 给治疗和护理带来许多方便。单J 管经皮肾造瘘引流能够很好地解决肾积脓长期发热及感染控制的难题, 并能缩短术前准备时间, 减少治疗费用; 改善肾功能、保护肾脏, 大大减少肾切除的可能性。术后认真做好肾造瘘护理, 可减轻患者的痛苦和心理负担。
参考文献
[1] 王健，叶纯，王林波，吴浩明，高劲松.16 例老年结石性急性梗阻性肾积脓的微创处理[J]. 中国微创外科杂志,2010，（8）.
[2] 高新, 周祥福. 微创泌尿外科手术与图谱[ M ] . 广东科技出版社， 2007，22-23.
[3] 邱玲. 多通道经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石的护理[J]. 中华护理杂志,2003,38(7):5392540.
论文作者:白桦林1 , 2 周红霞2 许昭昭
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年38期供稿
论文发表时间:2014-4-18
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