湖南省计划生育研究所 湖南长沙 410000
【摘 要】目的 讨论宫腔积液在冻胚移植（ifrozen-thawed embryo transfer，FET）周期中的发生原因、处理方法及与妊娠率的关系。方法：回顾性分析我生殖中心2015年4月～2016年9月间FET周期共发生宫腔积液的10例患者的临床资料，参考相关文献并结合本中心处理经验进行讨论。结果：10例的冻胚移植周期中宫腔积液患者，9例移植前行抽吸术，其中4例未孕，5例生化妊娠，4例临床妊娠，1例胚胎停育，1例早期先兆流产，保胎治疗后病情好转。结论：在冻胚移植周期中出现宫腔积液，经积极处理对提高临床妊娠结局有良好作用。
【关键词】宫腔积液；冻胚移植；临床妊娠率
近年来辅助生殖技术（assisted reproductive technique，ART）的应用为女性不孕症者带来福音，其为一种高效的治疗方法，子宫内膜容受性对于妊娠率至关重要。在助孕治疗中如B超发现宫内膜无回声暗区和宫腔线分离则可诊断为宫腔积液，其子宫内膜的微环境发生改变，直接影响胚胎在子宫的着床和发育，从而降低ART助孕成功率。本文选取我生殖中心2015年4月～2016年9月间FET周期中发生宫腔积液的10例患者的助孕过程和结局进行回顾，分析其可能原因、处理方法以及与妊娠率的关系，为今后的临床治疗提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例中2例为原发不孕，8例为继发不孕，平均年龄 30.1（28～37））岁，平均不孕年限 6.4（1～12）年。FET方案：3例自然周期，7例激素替代周期；2例在内膜黄体酮转化后拟定的移植日出现宫腔积液，8例在内膜转化前出现宫腔积液；3例既往有宫腔粘连分离术病史，3例为疤痕子宫（均有子宫切口假腔），有3例输卵积水的患者（均已行输卵管结扎）。助孕指征：输卵管因素的7例，排卵障碍的1例，男方因素2例。
1.2 治疗 在10例患者中，有1例在移植日宫腔积液消失如期行移植术；9例在移植前予阴道B超介导下胚胎移植管插入宫腔，引流出清凉黏稠液体0.8～1.5ml（培养均无细菌生长）， 抽吸后动态监测宫内情况，部分患者延后酌情冻胚行囊胚培养；8例宫内积液情况好转，有1例患者抽吸术后仍有少许宫腔积液，患者强烈要求移植；另外1例因未形成囊胚取消移植，最后共9例患者行移植术。
2 结 果
9例患者移植术后12和14天查血HCG，移植后21天、28天、35天和42天行B超监测胚胎发育情况；4例未孕，5例生化妊娠，4例临床妊娠，1例胚胎停育，1例有早期先兆流产，保胎治疗后病情好转。
3 讨论
在ART治疗过程中宫腔积液的发生率约为4.7%～8.2%，目前研究认为多见于输卵管积液、多囊卵巢综合征、官腔感染或粘连、宫颈炎、卵巢过度刺激综合征的患者[1]。本组资料中7例患者的不孕原因均为输卵管因素，在超排卵治疗周期中B超多次提示输卵管积液患者有3例，其均已行输卵管结扎，有2例临床妊娠。输卵管积水是发生宫腔积液的主要原因。输卵管积水可能返流宫腔，不但对胚胎有冲击作用，而且输卵管炎性液体对胚胎有毒性作用，最终影响胚胎着床和发育，增加流产、异位妊娠、胎盘位置异常等产科风险[2]。对于输卵管积水处理，本中心建议先行IVF或ICSI助孕，取消移植，全胚冻存，累积足够胚胎后，酌情行输卵管结扎再行冻胚移植，需向患者和家属反复交代输卵管结扎术后丧失自然妊娠能力，需行辅助生殖技术助孕。
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随月经周期激素水平的变化，宫颈、子宫内膜、输卵管及卵巢发生周期性变化的过程中，容易出现生理状态下的宫腔积液。在本组资料中有2例患者的宫腔积液发生在黄体酮宫内膜转化后，另外1例患者未行抽吸术，其在移植日宫腔积液消失；研究提示分泌期子宫内膜腺体分泌含有糖原、免疫球蛋白等的少量生理性的液体，部分因在黄体酮的作用下宫颈腺体囊腔扩张、宫颈黏液会变粘稠而形成黏液栓堵塞宫颈内口；还有部分是因为子宫位置过度前屈或后屈，宫腔分泌物不能顺利排出而发生官腔积液。在Sharara 等[3]的研究报道中，六百例IVF助周期中有4 例多囊卵巢患者在超排治疗注射HCG后均出现了宫腔积液。LeeRK[4]等研究表示，对于生理性宫腔积液其对临床助孕结局无明显不良影响。据相关报道宫腔积液患者周期妊娠率显著低于无宫腔积液患者妊娠率；而在刘冬娥[1]等的研究中提示宫腔积液患者经过积极有效的处理，其临床妊娠率与无宫腔积液患者差异无统计学意义。本组资料中9例患者如期移植，最终有4例患者未临床妊娠，1 例于移植后4周胚胎停育，流产是否与宫腔积液的炎性毒性作用有关，还是与宫腔粘连等其他相关因素有关；其对妊娠率的不同影响需进一步研究。
随着近年来剖宫产率的上升，诊断为剖宫产术后子宫切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）的病例日益增多。由于子宫切口愈合不良，切口处与宫腔相通之处出现了凹陷，其下端瘢痕处因活瓣作用使经血的不能顺利引流而积聚于凹陷内，从而导致异常阴道流血、不孕、痛经、切口妊娠、凶险型前置胎盘等。PCSD的治疗目前主要是以宫腔镜下手术和激素治疗为主；徐大宝团队[5]应用宫腔镜电切切口假腔下缘活瓣，并电凝切口内再生的内膜组织的方法治疗PCSD，其术后治疗效果显著。对于不孕症患者合并疤痕子宫者，其子宫腔及子宫切口憩室经血积聚，引起慢性炎症，使宫腔环境恶化，影响胚胎着床，降低助孕成功率，并增加流产、切口妊娠、胎盘位置异常等风险。本中心对于PCSD临床症状较严重的患者主张予宫腔镜手术加激素治疗；而对于因PCSD出现的少量宫腔积液主要予宫腔积液的抽吸术；3例疤痕子宫患者中有2例成功妊娠，其中1例在早期出现阴道流血等先兆流产症状，B超提示宫腔孕囊周围出现少许的宫腔暗区，经过住院保胎治疗后病情好转。宫腔积液的抽吸术处理疤痕子宫并少许宫腔积液者是一个有益的处理方式。
综上所述，在ART助孕中引起宫腔积液的原因多样复杂，分生理性原因和病理性原因。不同原因导致的宫腔积液对临床妊娠结局的影响不同的，输卵管因素引起的宫腔积液对临床结局存在不良影响，推荐输卵管结扎后再酌情行东胚移植术；而对于促排卵过程和黄体支持后及疤痕子宫切口假腔出现的少许宫腔积液，可予抽吸引流，同时可酌情行抗炎治疗，其可取得较好的临床效应。ART助孕过程中官腔积液发生机制还需进一步研究，希望能从大样本临床数据上找到正确处理官腔积液的更好方法，对于提高ART临床妊娠结局启到积极作用。
参考文献：
[ 1 ] 刘冬娥，李艳萍，吕祁峰，等.辅助生殖技术治疗周期中宫腔积液 25 例分析[ J] .中国实用妇科与产科杂志，2004，20（4）：213
[ 2 ] Azawi OI，Al-Abidy HF，Ali AJ．Pathological and bacteriological studies of hydrosalpinx in buffaloes. [J] ．Reprod Domest Anim. 2010 Jun；45（3）：416-420.
[ 3 ] Sharara FI，Prough SG..Endometrial fluid collection in women with PCOS undergoing ovarian stimulation for IVF. A report of four cases.[ J] .J Reprod Med. 1999 Mar；44（3）：299-302.
[ 4 ] Lee RK，Yu SL，Chih YF，et a1．Effect of endometrial cavity fluid on clinical pregnancy rate in tubal embryo transfer（TET）.[J]．J Assist Reprod Genet. 2006；23（5）：229-234．
[ 5 ]徐大宝，何亚琼，刘慧，宫腔镜手术治疗剖宫产子宫切口瘢痕缺陷［J］．南方医科大学学报，2010，30（2）：394-396.
论文作者:文壹,毛增辉,钟若涵
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第5期
论文发表时间:2017/5/16
标签：宫腔论文; 积液论文; 患者论文; 输卵管论文; 胚胎论文; 切口论文; 子宫论文; 《中国蒙医药》2017年第5期论文;