【摘要】目的：了解肺动脉栓塞患者经皮行肺动脉碎栓、溶栓联合下腔静脉滤器植入术后并发症的发生情况。方法：观察27例患者肺动脉碎栓、溶栓联合下腔静脉滤器植入术后并发症的发生情况及护理措施。结果：27例肺动脉栓塞患者完全治愈，无严重并发症。术后牙龈出血3例，穿刺处渗血2例，肉眼血尿１例，未给予特殊处理出血停止；在出院后随访中，患者发生球结膜出血2例，调整华法林治疗量后出血消散。结论：经皮行肺动脉碎栓、溶栓联合下腔静脉滤器植入术手术安全，疗效肯定。
【关键词】肺动脉碎栓溶栓术；下腔静脉滤器植入术；并发症；观察；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）02-0285-03
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)将肺栓塞定义为：由内源性和外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞和肿瘤栓塞等。临床上肺栓塞起病急，病情进展快，可逐步恶化甚至死亡[1]。肺动脉碎栓、溶栓术能尽快恢复血流，从而降低慢性肺动脉高压的发生率，改善生活质量[2]。现将我院2014年8月-2017年8月收治的27例下肢深静脉血栓并发肺栓塞患者经皮行肺动脉碎栓、溶栓联合下腔静脉滤器植入术并发症的观察及护理报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
2014年8月-2017年8月收治的27例肺动脉栓塞患者均因下肢深静脉血栓引起，其中男11例，女16例；年龄38～76岁。26例患者表现为下肢疼痛、肿胀、胸闷、胸痛、呼吸困难，1例患者表现为下肢疼痛、肿胀伴有晕厥；SaO2 66%～91%；血浆D-二聚体893～1242μg/L；下肢血管超声提示：下肢深静脉血栓；肺动脉CTA提示：大面积肺动脉栓塞。27例患者均经皮行肺动脉碎栓，同时在发生血栓的肺动脉内注射尿激酶溶栓，后植入下腔静脉滤器。住院9～18d，均痊愈出院。术后服用华法林，出院后1周开始随访，连续随访4～12个月。
1.2 方法
1.2.1术前准备急查血：凝血系列、肝、肾功能及感染疾病筛查；心脏彩超；胸片；安置留针，做碘过敏试验；禁食水4小时；会阴部及腹股沟区备皮，更衣；讲解手术的目的、大致过程；给予心理护理，安慰患者勿紧张；病人接去导管室后，更换床单、被罩。
1.2.2术后护理
1.2.2.1病情的观察及护理术后返回病房立即给予吸氧、心电监护，监测血压、心率、心律、呼吸、脉搏氧饱和度的变化，观察患者胸闷、胸痛和呼吸困难是否改善，有无晕厥再发。
1.2.2.2穿刺侧肢体的观察及护理观察术处有无出血、血肿；观察术侧肢体末梢血运情况，双足部比较，查看有无紫绀、皮肤是否温暖，足背动脉搏动强弱左右是否一致；术后穿刺点优力舒绷带加压包扎，砂袋压迫穿刺点6～8小时，穿刺侧肢体制动12小时，伸直平卧24小时[3]。术侧肢体制动过程中指导患者主动活动踝关节对预防下肢深静脉血栓极为重要。具体步骤：伸直膝、髋关节，以膝关节为支点，做踝关节的背伸、跖屈、外展、内收、内翻（旋后）、外翻（旋前），通过小腿各肌群收缩，增加腓肠肌泵的作用[4]，促进下肢静脉血液回流。
1.2.2.3抗凝、溶栓的观察及护理主要观察有无出血倾向，如：皮肤黏膜有无出血点、瘀斑；牙龈有无出血；有无咯血、血尿、大便带血、球结膜出血等。术后华法林口服2.5mgqd加低分子肝素5000IU皮下注射q12h，监测PT，当INR达2～3时停用低分子肝素钠，改为长期口服华法林3～6个月[5]。并根据INR值调整华法林的口服剂量。
1.2.2.4手术并发症的观察及护理观察手术并发症，如：滤器发生移位、错位、血栓脱落、腔静脉穿孔、滤器折断等情况[6]。术后严密观察血压、心率、面色及末梢循环情况，注意有无腹痛、腰背痛等，如有异常情况，及时通知医生，以便采取紧急抢救措施。本组27例患者均未发生上述并发症。
2.结果
经皮行肺动脉碎栓、溶栓联合下腔静脉滤器植入术后，27例患者胸闷、胸痛、呼吸困难等症状得到缓解；无晕厥再发；SaO2均在95%以上；D-二聚体开始下降。术后未发生滤器发生移位、错位、血栓脱落、腔静脉穿孔、滤器折断等严重并发症。住院期间发生牙龈出血3例、穿刺处渗血2例、肉眼血尿１例，均考虑为术中肝素化所致。牙龈出血未给予特殊处理，后出血自行停止；穿刺处渗血，无菌操作下再次按压穿刺点30分钟，用优力舒绷带加压包扎，后无渗血再发；肉眼血尿，给予止血治疗2d后血尿停止。出院后随访中，患者发生球结膜出血2例，调整华法林服用剂量后出血消散。
3.讨论
本组27例下肢深静脉血栓并发大面积肺动脉栓塞的患者同时伴有胸闷、胸痛、呼吸困难或晕厥入院，均行肺动脉CTA检查提示大面积肺动脉栓塞，急诊手术，术后快速康复。肺栓塞发生高达75%～90%的栓子来源于下肢深静脉[7]。下肢深静脉血栓的患者应绝对卧床休息，禁忌按摩小腿，预防血栓脱落。当患者血气分析、D-二聚体发生变化时，高度怀疑肺栓塞的可能[8]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆经皮行肺动脉碎栓、溶栓联合下腔静脉滤器植入术能快速恢复肺动脉血流，在快速改善肺循环方面显示出“立竿见影”的治疗效果[9]，可使致死性肺栓塞的发生率降至1%以下[10]。碎栓溶栓治疗安全性较好[11]，患者的胸闷、胸痛和呼吸困难等症状手术后即可缓解，动脉血氧饱和度回升至95%以上。患者的舒适度也明显得到改善。通过对27例患者手术后观察，无严重并发症发生。由于临床病例较少，病情观察中，仍不能忽视滤器发生移位、错位、血栓脱落、腔静脉穿孔、滤器折断等严重并发症。密切观察患者的神志、血压、心率、呼吸和脉搏氧饱和度的变化，倾听患者有无腰背痛、腹痛等不适主诉，如有异常立即通知医生，处理并做好记录。
做好延伸护理服务，建立术后随访档案。对所有患者出院后1周开始随访，时间为4～12个月[12]。随访滤器放置情况、远期并发症及华法林服用是否达标。随访查血PT，国际标准化比值（INR）2～3即为达标。患者出院后继续服用华法林抗凝治疗，而华法林抗凝血慢、易导致出血[13]。它是维生素Ｋ拮抗剂的一种，阻断维生素Ｋ的转换进而有效抑制维生素Ｋ依赖性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子[14]。在给患者的出院告知书上要列出哪些食物、药物能增强华法林抗凝作用，哪些食物、药物降低华法林的抗凝作用。如：别嚷吟醇、胺碘酮、西咪替丁等可加强华法林的作用，与这些药物同时服用期间容易导致出血；巴比妥、皮质激素、口服避孕药等抑制其作用，降低华法林的疗效，需要加大华法林的剂量才能达标。同时要告知患者服药期间尽量不进食绿叶蔬菜、动物内脏，以免PT值缩短，华法林不达标。
做好健康教育，将健康教育贯穿到患者从入院到出院的各个环节[15]。指导患者进食低盐低脂、易消化、刺激小的食物，保持大便通畅。术后当日至少饮水1500ml，改善肾关注，预防造影剂肾病。下肢制动时，指导患者以穿刺侧肢体为纵轴，主动活动对侧下肢、臀部和腰部，以预防皮肤压力性损伤的发生。本组27例患者未发生皮肤压力性损伤。
27例患者下肢深静脉血栓并发大面积肺动脉栓塞经皮行肺动脉碎、栓溶栓联合下腔静脉滤器植入术，术后未发生严重并发症。说明该手术安全，疗效肯定。
【参考文献】
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论文作者:高敏,袁小燕
论文发表刊物:《心理医生》2018年2期
论文发表时间:2018/1/30
标签：肺动脉论文; 滤器论文; 患者论文; 静脉论文; 下肢论文; 栓塞论文; 术后论文; 《心理医生》2018年2期论文;