魏修华（通讯作者） 孔 丽 尹百顺 郭颖华 刘传旭
曲阜中医药学校综合门诊部 山东曲阜 273100
摘要：通过对肥胖患者临床表现调查、肥胖文献的研究和治疗观察，课题组提出了自己的肥胖病机观点，认为肥胖的病机应是中气下陷、痰瘀内阻，病理性质为本虚标实。
关键词：肥胖；病因；中医病机
肥胖是指因机体能量代谢障碍，造成脂肪在体内堆积，导致体重超常，并伴有神疲乏力、气短胸闷、懒动多食、不耐饥饿、进食无饱腹感等症状的一类病证。
历代医家认为气虚痰湿是肥胖的基本病机，用之解释肥胖似有偏颇，指导治疗效果并不理想。陈贵海等［1］提出脾不升清是肥胖的基本病理机制，佐风药以升清阳可提高临床疗效，似乎更为贴切。受此启发，我们根据近年对肥胖相关文献的研究和治疗观察，提出中气下陷、痰瘀内阻是肥胖的根本病机，与同道共享。
1 病因
根据对肥胖患者临床表现、既往生活史调查发现，肥胖的发生发展是多种因素间相互作用的结果，是一种多因子引起的复杂疾病，不能简单地用单一因素来解释肥胖的病因。但不外乎先天和后天两个方面。
1.1 先天因素 人类基因中的“肥胖基因”在肥胖的家族中易于表达成显性体征。
1.1.1 遗传因素 父母形体肥胖者，其子女往往亦较肥胖，肥胖有一定的家族聚集性，家族成员生活习惯、饮食结构、环境等的一致性，是导致同一家族容易共同肥胖的重要原因。成员间具有共同的肥胖基础――气虚体质。
1.1.2 胎传因素 胎儿发育过程中，母亲摄食高蛋白、高脂肪、高糖食物，亦使胎儿营养过剩，使胎儿出生时体重超常。营养过剩使胎儿形成潜在的肥胖基础――脾气虚弱。
1.2 后天因素 后天因素是导致肥胖的最主要原因。
1.2.1 婴儿过早添加肉蛋等辅食 调查发现，肥胖患者在婴儿期均有过早添加肉蛋等辅食的情况。过早添加肉蛋等辅食，超过脾胃运化能力，损伤脾胃，脾气渐虚，中气下陷，能量代谢障碍，导致肥胖。
1.2.2 饮食结构不合理 儿童发育时期，家长为促其身高增长，高蛋白、高脂肪食物的摄入大增，含糖饮料、果汁摄入过多。谷类食物减少，富含膳食纤维和微量营养素的新鲜蔬菜和水果的摄入量也偏低。导致脾胃消化负担过重，运化功能减退，脾胃气虚，升清降浊能力下降，胃肠蠕动缓慢，食物停留时间过长，造成过度吸收，三羧酸循环代谢降低，营养物质不能转化成热量，导致堆积而肥胖。
1.2.3 进食过量 现代社会，人们在外就餐（宴会、聚餐）和购买现成的加工食品及快餐食品的情况增多，或在遇到烦恼、愤怒等不顺心事时进食消愁。过量食物进入胃肠，损伤胃肠的舒缩功能，导致胃肠容积逐渐增加，平滑肌变薄，胃肠蠕动缓慢，引起食物、糟粕堆积，体重超常。
1.2.4 进食行为不良 饥饱无常，三餐食量分配失衡，晚餐摄入较多；经常性的暴饮暴食、夜间加餐、喜欢零食，尤其是感到生活乏味或在看电视时进食过多零食；经常吃快餐和方便食品；进食速度较快；家庭备餐量超过实际需要量较多，将多余的食物吃下等。损伤脾胃，脾胃气虚，能量代谢障碍，导致肥胖。
1.2.5 体力活动过少 职业性体力劳动和家务劳动量减轻，人们处于静态生活的时间增加。能量摄入大于能量消耗，导致肥胖。大量营养物质吸收，导致脾胃气虚，能量代谢障碍，使患者懒动，不耐饥饿，进食无饱腹感，越胖越懒动，体倦乏力，靠进食维持基本体力需要，越吃越多，肥胖难以控制。
2 病机
2.1 中医病机 脾胃气虚是脾不运化、脾不升清、脾不统血的基础，但不是肥胖的病理基础。我们认为中气下陷、痰瘀内阻是肥胖的根本病机。
2.1.1 肥胖的常见临床表现 对肥胖患者的观察发现，多为不同程度的腹型肥胖，并存在共同表现：体倦乏力，气短胸闷，懒动嗜睡，动则益甚；食量大，进食无饱腹感，不耐饥饿；腹常下坠外凸，下蹲常有欲便感；便意不浓，大便迟缓，便感不爽，排出困难，黏腻或稍干，量少色暗，数日一排而粪质不干；或便意频数，但无排出；小便频数或混浊；或有打鼾；女性带下量多，经期紊乱，色淡，量或多或少；舌淡紫，齿痕明显，苔腻，舌下络脉紫黯或增粗，脉细弱。
2.1.2 病症分析 先天或后天性病因，损伤脾胃，导致脾胃气虚，水谷精微的吸收和转输障碍，气血生化乏源，则体倦乏力，气短胸闷，懒动嗜睡，动则益甚，不耐饥饿；便意不浓，大便迟缓，便感不爽，排出困难，黏腻或稍干，量少色暗，数日一排而粪质不干；女性经期紊乱，色淡，量或多或少。气虚严重，中气下陷，胃舒缩能力下降，胃容扩张，则食量大，进食无饱腹感；中气下陷，托举之力降低，则腹常下坠外凸，下蹲常有欲便感；或便意频数，但无排出；小便频数或混浊；或有打鼾；女性月经不调，或先或后。气虚水湿不化，不能推动血液运行，湿停血瘀，则舌淡紫，齿痕明显，苔腻，舌下络脉紫黯或增粗，脉细弱。
2.1.3 脾胃功能 《内经?灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓禀之官，五味出焉。”《内经?五脏别论篇》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。……是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”现在通常称胃为“太仓”或“水谷之海”，称脾为“仓禀之官”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆脾为“仓廪”的管理者，其履职能力决定“仓廪”的管理是否到位；履职能力强，管理到位，购进调出有序，供应及时，货不积压。中气体现着脾的履职能力。中气充足，能识别体内热能的盈亏；体内热能不足时，则使人产生饥饿，要求进食；体内热量充足，则使人产生饱感，中止进食，维持能量的平衡。中气下陷，则对体内热能的盈亏难以正确判断；体内热能充足时不能正确反映，仍产生饥饿感，要求进食，使热量堆积，导致肥胖。
2.1.4 肥胖病机 一般认为，脾主升清有两个方面的意义，一是可以促进水谷精微的吸收和转输，二是维持机体器官位置的恒定。脾主升清实质是讲脾气的二种功能状态。脾气较虚弱时，水谷精微的吸收和转输、糟粕的下移发生障碍，表现为脾胃气虚证；气虚日久，气血生化乏源，组织器官失于濡养，其张力、活动能力下降，导致机体器官位置下移、功能下降，表现为中气下陷；气虚不能运化水湿、不能推动血液运行，则痰湿内生、瘀血内阻。因此肥胖的病机应是中气下陷、痰瘀内阻。肥胖的病理性质为本虚标实，气陷为本，痰瘀为标，气陷导致痰瘀，痰瘀又影响气生、气行。
2.1.5 病机研究 脾虚时蛋白质合成障碍，肌细胞修复受阻，肌纤维收缩强度下降，驰缓无力，胃肠容积扩张；气虚下陷时，线粒体密度明显减少、形状异常（肿胀、缩小）、结构紊乱（嵴断裂、嵴突消失、膜破裂）、基质改变（变淡）或成空泡样变［2］，影响能量代谢过程。Na＋-K＋-ATP酶活性受抑制，能量产生不足，骨骼肌线粒体ATPase的活性降低，ATP的直接生成减少；各器官线粒体DNA损害，细胞色素氧化酶减少，机体能量代谢减少；琥珀酸脱氢酶（SDH）、乳酸脱氢酶（LDH）、异柠檬酸脱氢酶（IDH）、葡萄糖-6磷酸酶（G-6-Pase）和硫胺素焦磷酸酶（TPPase）等几种酶活性和RNA明显下降，能量代谢降低；肌酸激酶（CK、CPK）活力降低，导致肌肉组织中高能磷酸根释放减少，ATP生成不足，肌肉能量代谢障碍。马伟丰等［3］胃超声图像观察发现，脾虚患者胃位置下移、空胃积液、低张胃、排空加快或延迟，重症胃肠动力减弱［4］。贾钰华［5］研究发现，脾虚患者甲皱微循环发生明显变化，微血流速度减慢，出现红细胞聚集及管拌周围出血、管拌交叉和畸形增多、清晰度下降；血液流变学改变的特点为全血黏度和血浆黏度增高、血沉增快、血小板聚集率增高。梁卫江等［6］认为，脾虚者无负荷时副交感神经处于兴奋状态，唾液分泌亢进，而储备能力不足，应激性下降；脾虚者由于神经或体液调节失调，出现胃酸分泌下降或呈下降趋势，随病情加重而明显；脾虚者胰腺外分泌、胆汁分泌及小肠消化酶活性均下降或明显降低。梁氏的研究还表明，脾虚时，营养吸收减少，物质代谢障碍。一是小肠吸收葡萄糖能力下降。二是存在不同程度的脂代谢异常：血清总胆固醇、低密度脂蛋白上升，高密度脂蛋白降低，α-脂蛋白总量降低，各亚带比例异常；β-脂蛋白或中间β-脂蛋白或前脂蛋白增高；乳糜微粒出现。三是血清多种游离氨基酸降低，认为与肠道氨基酸吸收不良有关；且血浆蛋白量下降或有下降趋势，白蛋白减少，A/G比值降低。四是水盐吸收障碍。杨维益等［7］人研究表明，脾虚时，血清淀粉酶及其胰淀粉酶同工酶、胰脂肪酶的活性下降，且胰淀粉酶同工酶活性下降的幅度与脾气虚证的程度具有相关性。夏天等人的［8］研究还发现脾虚时下丘脑、垂体、甲状腺的合成、分泌及调控功能低下，血清T3、T4、FT3、FT4以及下丘脑TRH、垂体TSH水平下降。
2.2 现代病理 肥胖的发生是因为能量摄入大于能量消耗导致脂肪在人体内的堆积。瘦素在其中发挥着关键作用。瘦素［9］在下丘脑中作用的神经机制主要有两条途径：一是通过刺激促黑皮质素受体系统抑制摄食。二是通过减低神经肽（增食因子）的浓度抑制摄食。瘦素可以抑制神经肽的表达和促进神经肽的分解，从而降低神经肽的浓度。瘦素还通过作用于下丘脑的瘦素受体，增加交感神经系统的活性，使外周去甲肾上腺素的释放增加，激动脂肪细胞上的β3肾上腺素能受体，使脂肪细胞内解偶联蛋白的表达增加，于是大量能量转变为热能释放，并直接作用于脂肪组织消耗体脂。如果血中的瘦素水平降低，则发生肥胖。
参考文献：
［1］陈贵海，陈焕新，杨仕权，等．脾不升清是肥胖的基本病理机制［J］．中医杂志，2013，54（12）：1014～1016．
［2］彭艳，易受乡，常小荣，等．“脾虚证”与能量代谢关系的研究进展［J］．中华中医药学刊，2010，28（11）：2278～2281．
［3］马伟丰．脾虚患者胃形态和运动功能的超声图观察［J］．浙江中医杂志，1991，26（4）：184．
［4］谭荣申，徐复霖，张万岱，等．脾虚证胃肠X线初步观察［J］．新消化病学杂志，1993，1（1）：43．
［5］贾钰华，徐复霖，许俊杰，等．脾虚证的微循环和血液流变学同步观察［J］．中医药研究，1991，（6）55．
［6］梁卫红，张万岱．脾虚证的消化吸收功能研究进展［J］．中国中西医结合脾胃杂志，1999，7（3）：191～192．
［7］杨维益，梁嵘，陈家旭，等．脾气虚证与胰腺外分泌功能关系的临床研究［J］．中国中西医结合杂志，1996，16（7）：414．
［8］夏天，李刚，王宗仁，等．脾虚大鼠下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的变化［J］．安徽中医学院学报，2001，20（4）：42．
［9］姜军作，衣运玲．肥胖的发病机制探讨［J］．中华中医药学刊，2009，27（9）：1918～1920．
基金项目：济宁市中医药科技项目 项目编号：LC2012044
论文作者:魏修华（通讯作者）,孔丽,尹百顺,郭颖华,刘传旭
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/10/29
标签：肥胖论文; 脾胃论文; 能量论文; 脾虚论文; 中气论文; 内阻论文; 胃肠论文; 《健康世界》2015年6期供稿论文;