湖南省人民医院泌尿外科 湖南长沙 410000
摘要：目的：探讨原发性输尿管癌患者保留肾脏手术的效果。方法：回顾性分析我院收治的23例原发性输尿管癌患者的临床资料，患者均实施保留肾脏手术治疗，探讨保留肾脏手术对于原发性输尿管癌的治疗效果。结果：23例患者均手术成功，术中证实为尿路上皮细胞癌，分级分期T1G1、T2G1、T1G2、T2G2分别9例，7例，4例和3例，术后随访1-7年，复发8例，包括6例原位复发，再次行输尿管肿瘤段切除端吻合术，2例膀胱复发。死亡5例，其中2例因肾功能衰竭和全身转移在术后2年内死亡，3例在术后5年死于心肺疾病。结论：保留肾脏手术是一种较为安全、可行的术式，术前应严格掌握手术适应症，术后继续行膀胱灌注治疗，并密切随访，根据随访情况及时采取有效的治疗措施。
关键词：原发性输尿管癌；保留肾脏手术；复发
原发性输尿管癌属于上尿路肿瘤，来源于尿路上皮细胞，发病比较隐匿，早期的诊断较为困难，且具有容易转移的特点，在以往的治疗中主要采用患侧肾、输尿管全长及膀胱壁段袖状切除术，但是对于一些年龄较大、合并有高血压、糖尿病及肾功能障碍者则无法耐受肾脏切除[1]，需要行保留肾脏手术，本次的研究中将通过回顾性分析的方式，探讨保留肾脏手术治疗原发性输尿管癌患者的效果，报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2005年1月-2010年2月期间我院收治的23例原发性输尿管癌患者的临床资料，患者在入院后均进行总肾功能、B超、CT尿路造影、计算机断层扫描、膀胱镜、输尿管镜及组织病理学检查确诊为原发性输尿管癌，且为输尿管中、下段肿瘤，排除输尿管上段肿瘤和多发性肿瘤。23例患者中有男性18例，女性5例，患者年龄55-75岁，平均（60.2±5.0）岁，病灶部位，左侧11例，右侧12例，有12例患者因无痛性肉眼血尿就诊，9例患者因腰痛就诊，其余3例因体检时发现肾积水而就诊，患者均具有肾脏手术指征，其中10例合并有肾功能不全，9例伴有严重的心肺疾病不耐受肾输尿管全长切除术，4例为孤立肾。
1.2 方法
23例患者均行保留肾脏手术。有9例行输尿管部分切除术，5例行输尿管肿瘤段切除端端吻合术，4例行输尿管下段切除，5例行输尿管膀胱再植术，在据肿瘤距离＞1cm处切除病变段的输尿管，并行快速冷冻病理检查，确保输尿管切缘的阴性。患者术中均留置双J管，术后7-9周内拔管，术后行常规膀胱灌注化疗1-2年。术后1年每3个月随诊一次，术后2年，每6个月随诊一次，随诊项目包括B超、膀胱镜、输尿管镜、尿落细胞学及肾功能检测等。
2.结果
23例患者均顺利完成手术，术后病理均证实为尿路上皮细胞癌，分级分期：T1G19例，T2G17例，T1G24例，T2G23例。术后随访1-7年，共有8例复发，其中6例患者原位复发，再次接受输尿管肿瘤段切除端吻合术治疗，另有2例膀胱再发。死亡5例，有2例在术后2年内死于肾功能衰竭和全身转移，3例在术后5年死于严重的心肺疾病。
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3 讨论
原发性输尿管癌在临床的发生率较低，其发病率约占泌尿系统肿瘤的1%，占上尿路肿瘤的25%[2]，其具体的发病因素尚未明确，多认为与吸烟、年龄、职业等因素有关。近年来原发性输尿管癌的发病率有升高趋势，经分析可能与诊断水平的提升以及人口老龄化的发展有关。原发性输尿管癌的早期并无明显症状，且临床表现缺乏特异性，因此早期的诊断较为困难，常见的症状为血尿及腰痛，部分患者可无症状，多在体格检查或行超声检查时发现肾积水而就诊。
原发性输尿管癌具有残端的高复发性和肿瘤同侧上尿管多中心的特点，因此在临床的治疗一直以肾输尿管全长切除加膀胱袖状切除为首选，但是由于该病发生于老年人群，此类人群多数伴有高血压、糖尿病等肾损害疾病，不适合肾脏切除，对于孤立肾、肾功能不良患者及双侧的上尿路肿瘤患者，在肾输尿管全长切除后需接受肾脏替代疗法，患者的接受度低，因此对于此类患者仍选择保留肾脏治疗。近年来随着医学水平的提升，医疗器械的进步和医学影像学的发展，对于部分输尿管癌患者可行保留肾脏手术，即可将肿瘤完整切除，也可保留肾脏的完整功能，保留肾脏手术逐渐开始在原发性输尿管癌中应用。
本次的研究结果中23例行保留肾脏手术的原发性输尿管癌患者均顺利完成手术，术后有8例患者复发，6例原位复发再次接受输尿管肿瘤段切除端吻合术，另有2例膀胱再发，在术后2年内死于肾功能衰竭和全身转移，术后5年内有3例患者死于严重的心肺疾病，本次的结果表明，对原发性的输尿管癌患者采取保留肾脏手术治疗可取得较为满意的预后。输尿管癌的预后主要与肿瘤的分级、分期有关，而肿瘤分期对于预后的影响更为显著，在临床文献的报道中Ta、Tis期肿瘤患者的5年生存率为100%，T1、T2、T3期则分别为91.7%、72.6%和40.5%[3]，本研究中患者分级分期：T1G19级，T2G17例，T1G24例，T2G23例，说明分期分级对预后有一定的关系。另外肿瘤的大小也对预后有影响，一般直径＞2cm的肿瘤，术后复发率会有显著的增高，即低分期、低分级的输尿管癌肿瘤患者行保留肾脏术或传统的根治术可取得较好的预后，而对于高分期、高分级的输尿管癌患者无论实施何种手术方式，其预后效果均较差。另外有学者认为输尿管癌术后的复发与肿瘤的位置有关[4]，中下段的输尿管癌患者术后虽可能会发生膀胱癌，但是输尿管近端鲜少有肿瘤发生，即使发生膀胱癌，对预后的影响不大，而本次的研究中2例膀胱再发者，均在2年内因肾功能衰竭和全身转移死亡，笔者分析是由于患者本身伴有肾功能不全，机体的耐受程度较低，另外由于输尿管癌的发生率较低，本次的研究中所选择例数较少，因此与临床报道结果有所差异，肿瘤的位置与预后的关系分析尚待日后进一步多中心的研究。
基于以上的研究可知，对于原发性输尿管癌患者，保留肾脏手术的治疗方式不仅适用于伴有肾功能不全、肾脏损害性疾病、孤立肾及双侧上尿路癌患者，若患者确诊时间较早、肿瘤体积小、病理分期低和分级低，也可选择保留肾脏的治疗方式。目前保留肾脏输尿管切除术的手术方式包括输尿管部分切除术、输尿管下段切除术、输尿管肿瘤段切除端端吻合术，输尿管膀胱再植术等手术方式，均获得满意的预后效果，但是在手术过程中需注意的是，术前应通过相关检查明确肿瘤大小、位置、病理分级和浸润情况，根据患者的具体情况选择合适的手术方式，且手术过程中切除范围应超过肿瘤1cm，术中需对切除端做冷冻病理，保证切除端的阴性，术后要行常规膀胱灌注化疗，并密切随访，及时根据随访结果采取进一步的治疗措施，以改善患者的预后[5]。
综上所述，对于原发性输尿管癌患者，若病灶位于中下段输尿管，双侧尿路上皮癌，伴有孤立肾、肾功能不全、合并多种严重内科疾病者，以及肿瘤分期分级较低者，可采用保留肾脏手术治疗。
参考文献：
[1]于满，王志勇，马光，等. 保留肾脏手术治疗原发性输尿管癌临床疗效分析[J]. 中国现代医学杂志，2016，26（12）：112-116.
[2]王建文，康宁，宋黎明，等. 原发性输尿管肿瘤行保留肾脏治疗的临床分析[J]. 临床泌尿外科杂志，2015，30（10）：920-922.
[3]王乾，曹敬毅，吴刚. 原发性输尿管癌23例临床分析[J]. 现代中西医结合杂志，2015，24（30）：3358-3360.
[4]沙可夫，王莹，刘铁军，等. Boari膀胱肌瓣术在中下段输尿管癌患者保肾手术中的应用[J]. 局解手术学杂志，2016，25（8）：606-609.
[5]许盛飞，杜广辉，陆金金，等. 原发性输尿管癌患者手术预后因素分析[J]. 临床外科杂志，2015，23（10）：783-785.
论文作者:郭玺
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第23期
论文发表时间:2018/1/11
标签：输尿管论文; 患者论文; 肾脏论文; 原发性论文; 肿瘤论文; 术后论文; 手术论文; 《中国误诊学杂志》2017年第23期论文;