南京医科大学附属明基医院超声诊断科 江苏南京 210024
摘要：目的 探讨彩色超声多普勒在甲状旁腺病变的术前定位价值 方法 从2010年6月到2016年6月，连续的患有继发性或原发性甲旁亢的386名患者，在手术前接受彩色超声多普勒和核素锝99m扫描病变甲状旁腺。结果 原发性甲旁亢患者中，甲状旁腺大小平均为2.25±1.73cc；继发性甲旁亢患者中，甲状旁腺大小平均为1.63±1.09cc；差异具有显著性（P﹤0.001）。结论 彩色超声多普勒作为一种常规检查方法在术前诊断原发性及继发性甲旁亢的总体特异性及准确性明显升高，彩色超声多普勒可能发挥更重要的作用。
关键词：彩色超声多普勒；甲状旁腺病变；术前诊断
近年来，射频灭活、微创手术切除甲状旁腺瘤，腔镜辅助手术切除甲状旁腺等手术得到蓬勃发展，缩短了手术时间和减轻手术损伤。由于超声普及，无侵袭性，价廉等优点，应用广泛。本研究着眼于核素扫描、以及彩色超声多普勒和超声的联合应用改善定位及手术准确率的研究。
材料和方法
从2010年6月到2016年6月，连续的患有继发性或原发性甲旁亢的386名患者（143名男性和243名女性），在手术前接受彩色超声多普勒和核素锝99m扫描病变甲状旁腺。
我们通过比较这些患者的图像数据和病理组织学结果，分析影像学检查的准确性。并采集患者的性别，年龄、血清PTH浓度。
由一位有经验的影像学专业医师执行所有影像检查。所用仪器为日本东京东芝公司生产的Toshiba Nemio 30，高频探头为11MHZ。患者采取仰卧，颈部过伸位，显露颈部及胸部。
在灰阶超声下，增大的甲状旁腺肿块表现为均一的低回声结节，位于甲状腺腺体内、后侧、边缘、周围组织中，多有环形分隔（腺瘤包膜和周围脂肪），境界清楚。我们以此为阳性图像。
测量增大的甲状旁腺肿块大小和体积，冠状位和矢状位定位病变甲状旁腺，详细描述甲状旁腺个数及其和甲状腺的解剖位置关系。切除的标本标明部位后均经病理学结果证实。
患者在静脉注射99m-Tc后20min，采用γ照相技术（γ照相仪ADAK，Epic公司生产，荷兰）于矢状位观察颈部及锁骨上部位病变情况。注射后每隔20-30分钟，采用单电子发射计算体层摄影术（SPECT）重建三维图像。经针孔校准仪校准，10分钟后在甲状腺期测定吸收值增加为阳性。
统计分析采用SPSS软件，连续性变量采用均数±标准差表示，分类变量采用频数表示；研究变量间的影响，我们还采用了Spearman相关系数检验，及单一因素ANOVA，卡方检验和多因素变量分析。
结果
所有患者施行了甲状旁腺切除术，平均年龄为47.6±13.7岁；16个原发性甲旁亢患者中，9个女性，7个男性；370个继发性甲旁亢患者中，234个女性，136个男性。原发性甲旁亢患者中，甲状旁腺大小平均为2.25±1.73cc；继发性甲旁亢患者中，甲状旁腺大小平均为1.63±1.09cc；差异具有显著性（P﹤0.001）。
原发性甲旁亢患者中，超声下甲状旁腺异常增大者都只发现一枚，平均血清PTH浓度为683±320pg/ml；继发性甲旁亢患者中，发现1枚、2枚、3枚、4枚及4枚以上者分别为27，54，55，226，8人；平均血清PTH浓度为1080.3±646.7 pg/ml；继发性甲旁亢患者的平均血清PTH浓度较高（P=0.034）。MIBI及SPECT扫描发现原发性甲旁亢患者共16枚病灶；继发性甲旁亢共1247枚病灶。
16例原发性甲旁亢患者中，手术中均仅发现1枚，并经病理证实；继发性甲旁亢患者中，发现1枚、2枚、3枚、4枚及4枚以上者分别为12，29，23，301，5人；原发性甲旁亢患者共16枚病灶；继发性甲旁亢共1669枚病灶。
在术前检查中，我们发现上一对甲状旁腺的位置相对恒定，基本位于甲状腺上极周围2cm范围内，下旁腺的位置变异较大，术前超声定位下甲状旁腺情况。见下表：
表1 超声检查定位中下甲状旁腺常见部位。
表2 影像学及手术发现甲状旁腺的个数及其分布情况表。
在继发性甲旁亢患者中，敏感性和准确性在US及MIBI扫描平均是83%，74%vs88%，85%。
我们发现，仅在继发性甲旁亢患者，肿块大小与血清PTH之间存在相关性（r=0.13，P=0.42）。
讨论
在过去十年间，双侧颈部探查，手术切除增生腺体或腺瘤是传统的手术方式，当下，这种手术方式逐渐为精确定位，创伤小的手术方式取代。因此，术前的精准定位为外科的手术方式的改进，缩短手术时间，减小手术创伤提供客观的临床依据。
超声检查显示正常甲状旁腺或甲状旁腺增生是不常见的。因为腺体明显小于甲状旁腺腺瘤。而且有些患者常伴有甲状腺疾病和反应性的淋巴结增大。所以淋巴结增大常被错误的当成腺体增生或甲状旁腺腺瘤。这种情况下，彩色超声多普勒能够准确的鉴别甲状旁腺腺瘤和颈部其他性质的肿块[1]。
我们发现血清PTH和超声评估腺瘤大小存在相关性，我们的结果和另一些研究者的结果一致：血清PTH和腺瘤大小存在相关性[2]。Kakuta等人的研究也表明：超声显示旁腺腺瘤或增生的越大，血清PTH的值越高[3]。
我们检查了380余例手术切除甲状旁腺的患者中甲状旁腺增生的病人。尽管几乎增生影响到继发性甲旁亢患者的全部腺体，但有时也仅有一个、两个或三个腺体增生。导致这种不均衡的影响效应的原因不明[4]。
总之，彩色超声多普勒作为一种常规检查方法在术前诊断原发性及继发性甲旁亢的总体特异性及准确性明显升高，能够为临床决策提供一定的帮助，尤其是微创手术的进步，彩色超声多普勒可能发挥更重要的作用。
参考文献：
[1]常婷，王燕，李艺，等。甲状旁腺病变的超声诊断价值及多种影像学对比分析，中国介入影像与治疗学，2015，12（2）：35-38.
[2]江瑶，查小明，邢昌赢，等。496例继发性甲状旁腺功能亢进并甲状旁腺切除术患者的临床特点，中华肾脏病杂志，2016，32（8）：592-597。
[3]轩维锋 主编，浅表组织超声与病理诊断，人民军医出版社；2015年5月 P100。
[4]Afshin mohammadi，Farzad Moloudi，Mohammad Ghasemi-rad。Preoperative localization of parathyroid lesion：diagnostic usefulness of color doppler ultrasonography，Int J Clin Exp Med 2012；5（1）：80-86.
论文作者:姚秀蕾,张天艳,张炜炜
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第12期
论文发表时间:2017/9/14
标签：甲状旁腺论文; 超声论文; 多普勒论文; 患者论文; 原发性论文; 手术论文; 腺瘤论文; 《中国误诊学杂志》2017年第12期论文;