李昊1 王玮2 窦长武*（1 内蒙古医科大学附属医院神经外科 内蒙古 呼和浩特 010050；2 铁路疾病预防控制所微检科 内蒙古 呼和浩特010050；* 内蒙古医科大学附属医院神经外科 内蒙古 呼和浩特 010050）
【摘要】目的：分析神经外科重型颅脑外伤患者的静脉通道特点，研究在疾病早期应用深静脉置管的优越性。方法：回顾性分析2014年1 月至2015 年1 月，本科室的50 例重症颅脑外伤患者的临床资料，均为急诊入院，在入院早期置入中心静脉导管的重型颅脑外伤患者。
结果：本组穿刺成功48 例，失败2 例，其中误入锁骨下动脉1 例，立即退出穿刺针，局部加压包扎，未形成血肿，改为左侧穿刺成功置管；误穿入胸腔1 例，出现气胸，观察3 天后好转；失败4 例改由股静脉穿刺置管均成功。置管后留置时间7~60d，平均25d。发生穿刺口渗液6 例，以无菌纱布管周包围加压粘贴后好转；堵管2 例，予以拔除；未出现空气栓塞、感染等并发症发生。结论：早期深静脉置管目前在重型颅脑外伤患者中的应用能取得良好的治疗效果，重型颅脑外伤患者锁骨下静脉穿刺置管优于颈内静脉及股静脉置管。
【关键词】锁骨下静脉穿刺；股静脉穿刺；重型颅脑外伤【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0067-01
重型颅脑外伤患者病情危重、昏迷时间长、平均治疗时间长，且较多使用包括甘露醇等高渗性液体，对外周静脉刺激、破坏作用大，因此，采取锁骨下静脉穿刺置管在颅脑外伤术后应用尤为必要。
分析2014 年1 月至2015 年1 月，我院神经外科的50 例重症颅脑外伤患者深静脉置管的临床资料，得到了以下的经验体会。
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1. 资料与方法1.1 一般资料本组50 例，其中男32 例，女18 例；年龄16~70 岁，平均43 岁；其中交通意外30 例，坠落伤7 例，其他13 例；病种包括：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤伴脑内血肿、开放性颅脑外伤，其中部分患者伴有胸腹外伤，肢体及脊柱骨折，以及其他部位外伤；本组患者均在伤后12~72 小时内建立深静脉通路，采用锁骨下静脉穿刺，通过该静脉留置导管输液给药。
1.2 手术方法所有患者均行右侧锁骨下静脉穿刺置管术[1]，取仰卧位，头偏左，于右侧锁骨区域碘伏消毒三遍，铺无菌洞巾。定位于右侧锁骨中外1/3 处，向下2.5cm 为穿刺点，2% 利多卡因局部浸润麻醉，使用注射器接穿刺针于穿刺点进针，与皮肤呈15 度角，方向指向同侧胸锁关节头，针尖触及锁骨后，绕过锁骨下缘，继续负压进针，约4.5cm 处可见注射器内暗红色回血，回血通畅，从注射器末端送入导丝25cm，过程顺利无阻力。退出注射器及穿刺针，顺导丝送入扩皮器约3cm。退出扩皮器，顺导丝送入双腔中心静脉导管15cm，送管过程顺利，退出导丝。使用肝素盐水注射器回抽可见暗红色回血，快速脉冲式封管。皮肤表面缝合4 针固定中心静脉导管，3M 无菌手术巾粘贴。连接静脉输液管路后，可见液体顺利快速滴入。
2. 结果本组穿刺成功48 例，失败2 例，其中误入锁骨下动脉1 例，立即退出穿刺针，局部加压包扎，未形成血肿，改为左侧穿刺均成功置管；误穿入胸腔1 例，出现气胸，观察3 天后好转；失败4 例改由股静脉穿刺置管均成功。置管后留置时间7~60d，平均25d。
发生穿刺口渗液6 例，以无菌纱布管周包围加压粘贴后好转；堵管2 例，予以拔除；未出现空气栓塞、感染等并发症发生。
3. 讨论在危重患者的救治中，一般都进行中心静脉置管，来对患者进行监测和治疗。其中可以通过锁骨下静脉置管来测量中心静脉压，其数值可反映患者循环血容量和心脏功能，对于治疗提供帮助；其次对于抢救低血容量休克的患者，可以通过锁骨下静脉快速补液输血；还可以通过中心静脉导管进行胃肠外营养支持。和其他部位深静脉置管相比，采用锁骨下静脉置管优点为容易固定、不影响活动、不易形成血栓、保留时间长、感染率低。因此，本组患者均首选锁骨下静脉穿刺置管的途径，如右侧穿刺失败则改由股静脉穿刺置管，实践证明效果良好。
颅脑外伤术后的患者往往具有病情相对较重，病情变化较快，病程较长的特点。因此决定了护理工作的复杂性和艰巨性，维持静脉通路就是一个比较艰巨的任务。此类患者大多数神志不清，伴有烦躁，或者肢体抽搐，若使用普通静脉穿刺针输液，容易出现针头脱出导致药液渗漏到皮下，需要反复地穿刺静脉，不仅使护理工作量增加，而且增加了患者的痛苦。而且，颅脑外伤术后患者需要大量的使用甘露醇，甘露醇为渗透性利尿剂，且需要快速输入，如长期通过外周静脉输注，可能导致浅表静脉闭塞，使外周静脉穿刺输液变得很困难。采用锁骨下静脉穿刺置管术就很好地解决了上述问题。锁骨下静脉留置的导管容易固定、不影响活动、不易形成血栓、保留时间长、感染率低，而且管腔大，可以长期输注甘露醇，还可以经此静脉通路补液、输血和胃肠外营养，因此对于颅脑外伤术后患者使用锁骨下静脉置管，有较大临床实用意义。颅脑外伤术后患者大多数伴有脑水肿，出现不同程度颅内压增高，通过限制液体的入量，输注渗透性利尿剂如甘露醇来降低颅内压，通常要求保持在一种轻度脱水的状态。但是，脱水状态往往会减少患者的有效循环血容量。低循环血容量会减少大脑的血供，不利于患者的恢复。因此，保持轻度脱水，而有效循环血容量又处于基本正常，对于患者预后变得尤为重要。根据以上事实反映，通过锁骨下静脉穿刺置管提供了补液和脱水客观的依据，即能有效地脱水降颅压，又保持了有效循环血容量处于正常，有利于颅脑外伤术后患者的治疗，可以在临床工作中推广。
参考文献[1] 周瑾, 张光辉, 黄健. 锁骨下静脉穿刺置管并发症的预防[J].中国误诊学杂志,2002,2(4):142-144作者简介：010050 呼和浩特，内蒙古医科大学附属医院神经外科 李昊 主治医师 010050 呼和浩特，铁路疾病预防控制所微检科 王玮 检验师* 通讯作者：010050 呼和浩特，内蒙古医科大学附属医院神经外科 窦长武 主任医师 国家二级教授
论文作者:李昊1 王玮2 窦长武*
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年3月第3期
论文发表时间:2016/5/31
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