南京医科大学第二附属医院骨科
摘要：目的 比较髌上入路及髌下入路髓内钉治疗胫骨干骨折的疗效。方法 回顾性分析我院收治的48例胫骨干骨折病例，髌上入路组和髌下入路组均24例。比较两组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间，及Lysholm膝关节评分。结果 两组术中出血量和骨折愈合时间无统计学性差异。与髌下入路比，髌上入路组手术时间短，膝关节功能优良率高，P<0.05。结论 髌上入路髓内钉内固定治疗胫骨干骨折疗效好，手术时间短，值得推广。
关键词：胫骨干骨折；髓内钉；髌上入路；髌下入路
胫骨干骨折是最普遍的长骨骨折，常由高能量损伤所致，约占成人骨折的2%[1]。随着医学的发展，髓内钉内固定已经成为胫骨干骨折治疗金标准。对于胫骨干多段、近端骨折，传统髌下入路胫骨髓内钉置入常有难度，术后存在膝痛问题[2]。本研究通过比较髌上入路和髌下入路髓内钉内固定治疗胫骨干骨折的疗效，探寻更有效的治疗方法。报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选自我院2015年7月至2017年7月收治的48例胫骨干骨折病例，随机分为髌上入路组24例，髌下入路组24例。年龄、性别、致伤原因、骨折类型无统计学差异，有可比性。
1.2 方法
a.髌上入路 患膝下垫枕保持膝关节屈曲15～30。，髌骨上方2cm纵向切开皮肤3cm，切开股四头肌肌腱和关节囊，插入保护套筒、松解髌骨。C型臂X线机透视辅助确定导针进针点，正位位于胫骨外侧棘突内侧缘，侧位于前侧皮质与胫骨平台边缘。手法牵引复位插入导针，复位困难时可用“金手指”复位杆和阻挡钉技术。测量髓内钉长度，扩髓至胫骨远端干骺端，插入选定的META髓内钉（施乐辉），在磁力导航下锁入远端两枚锁钉，近端锁入锁钉、安装尾帽。
b.髌下入路 自胫骨结节上缘纵行切开3-5cm，患膝屈曲100°，保持小腿垂直于床面，纵行劈开髌韧带，开口器在平台前缘中央后5mm处开口。手法牵引复位，无法维持稳定时可使用顶棒、复位钳等工具，甚至小切口辅助达到满意的复位。C臂机透视下插入导针至胫骨远端干骺端，扩髓后选择合适规格髓内钉插入，分别锁入远端和近端锁定，安装尾帽后修补髌韧带。
1.3观察指标和膝关节功能评定
观察两组病人手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。膝关节功能按Lysholm评分系
统评定，满分100分，95分以上为优秀，94～85分为良好，84～65分为尚可，小于65分为差。
1.4 统计方法
采用 SPSS 17.0 统计软件分析，行χ2检验和t检验，P＜0.05示差异有统计学意义。
2.结果
表1 两组观察指标比较
3讨论
髓内钉固定是临床上治疗胫骨干骨折的常用方法，具有固定牢靠、操作简单、创伤小、术后可早期负重锻炼等特点[3]。置钉入路目前没有统一共识，本研究通过对髌上和髌下两种入路患者在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和膝关节功能恢复的对比研究发现：1、与髌下入路组相比，髌上入路组手术时间短。其原因主要有：①髌下入路的膝关节极度屈曲体位增加骨折断端复位难度；②极度屈膝体位透视困难，透视时间延长，尤其对于胫骨近端骨折；③髌上入路采用磁力导航系统安装远端锁钉，简便、准确，节省时间。2、本研究通过Lysholm系统评定膝关节功能，结果显示髌上入路组膝关节优良率为95.8%，高于髌下入路组。影响膝关节功能的主要因素为膝关节疼痛，其病因是多因素的，如髌腱的损伤，钻孔时留下的骨碎片，软组织损伤等[4]。髌上入路组膝关节功能优良率高原因与术中利用保护套筒保护髌股关节，仔细冲洗膝关节、清除骨碎片以及未刺激髌下神经等有关。Leliveld[5]研究发现38%髌下入路手术患者有慢性膝关节疼痛，该并发症与术中髌下神经的医源性损伤有关。两组病例均未出现骨不愈合，可能与术中充分保护断端血供，术后宣教禁烟等有关。研究证实吸烟可以明显增加胫骨干骨折不愈合的发生率[6]。
本文尚存不足之处，样本量少，随访时间短，患者资料无系统归纳，以后将进一步完善研究。
参考文献：
[1]王金鹏，孙琦，李亚强等.胫骨髓内钉入路治疗胫骨干骨折的临床进展.现代生物医学进展，2017，25（17）：4971-4974.
[2]王喆，李盛龙，王晓雨等.髌上入路与髌下入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折的疗效比较.中华创伤骨科杂志，2016，18（4）：283-289.
[3]王惠，汤健.髌上入路、经髌韧带入路髓内钉内固定治疗胫骨干骨折对比观察.山东医药，2015，55（35）：58-60.
[4]仲飙，潘垚，罗从风，等.胫骨干骨折髓内钉治疗后膝关节痛的临床研究[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（10）：1109-1110.
[5]Leliveld MS，Verhofstad MH.Injury to the infrapatellarbranch of the saphenous nerve，a possible cause for anterior knee pain after tibial nailing? Injury，2012，43（6）：779–783.
[6]Moghaddam-Alvandi A，Zimmermann G，Hammer K，et，al.Cigarette smoking influences the clinical and occupational outcome of patients with tibial shaft fractures.Injury，2013，44（11）：1670–1671.
论文作者:魏新程,王云华,陈琦△
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第19期
论文发表时间:2017/12/13
标签：胫骨论文; 膝关节论文; 时间论文; 手术论文; 功能论文; 疗效论文; 两组论文; 《中国误诊学杂志》2017年第19期论文;