（安徽医科大学第二附属医院；安徽合肥 230000）
【摘要】目的：分析老年重症心力衰竭急诊内科治疗临床疗效，总结用药经验。方法：2014年2月-2015年12月，医院急诊内科收治老年人重症心力衰竭患者72例，心电监测，给予抗心力衰竭治疗，对症治疗心律失常，必要时进行电复律，达到血管开通患者，立即做好手术准备，转心导管室治疗，进行吸氧治疗，14例联合无创正压通气，12例合并意识障碍者适度抬高吸气、呼气压力，针对心力衰竭病因治疗。结果：急诊内科未见死亡率，2例转手术治疗。出急诊内科，患者EF、CO、E/A、SBP、PaO2/FiO2高于治疗前，患者HR、RR、APACHEⅡ低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：老年重症心力衰竭急诊内科治疗用药品种较多，需做好用药管理，同时还应积极纠正低氧血症等伴发病变，控制病因。
【关键词】心力衰竭；老年人；急诊内科；临床分析
心力衰竭一种常见致死性心血管疾病，按照轻重缓急可分为慢性心力衰竭、急性心力衰竭，急诊内科多见急性心力衰竭，患者可出现危象，死亡率较高。老年人是急性心力衰竭的高危人群，这与老年人冠心病等器质性心脏病发病率较高、心肌功能减退等因素有关[1]。急性心力衰竭尚无规范的治疗策略，对于急诊内科收治的急性心力衰竭患者，应积极控制致死性并发症，防治猝死。2014年2月-2015年12月，医院急诊内科收治老年人重症心力衰竭患者72例，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组72例患者，其中男45例、女27例，年龄60～91岁、平均（71.4±6.2）岁。纽约心功能分级：Ⅲ级43例、Ⅳ级31例。原发基础性疾病均为器质性心脏病，其中冠心病33例、风湿性心脏病23例、肺源性心脏病14例、冠心病合并肺源性心脏病2例。
1.2方法
立即进行心电图检测，必要时进行超声心动图检测。常规用药，抗心衰治疗，速尿20mg～40mg/次，螺内酯20mg～40mg/次，贝那普利5mg-10mg/次，部分无法耐受换氯沙坦钾25mg～50mg/次，联合β-受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔缓释片6.25～47.5mg/次，地高辛0.125g/次。62例合并心律失常，其中53例给予胺碘酮，3～5mg/Kg胺碘酮＋0.9%生理盐水20ml，静脉推注，心电监护10min，若心电图无明显改善，则追加150mg胺碘酮，持续静脉泵入，速率0.50～1.00mg/min，持续10～20min，，若仍然未能改善，可再次泵入追加50～150mg，时间30min。达到血管开通患者，立即做好手术准备，转心导管室治疗。进行吸氧治疗，氧流量5～10L/min，14例联合机械通气，无创正压通气，自主呼吸/时间控制（S/T）模式，频率12次/min，呼吸时间比1.5～2.5:1，呼气压力3～4cmH20,吸气压力6～8cmH2O，吸气压6～8cmH2O，12例合并意识障碍者适度抬高吸气、呼气压力。同时积极寻找心力衰竭的病因，针对病因治疗，如抗感染、水电解质酸碱失衡。
1.3观察指标
治疗前、出急诊科，患者左室射血分数（EF）、心输出血量（CO）、二尖瓣口血流流率频率（E/A）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、收缩压（SBP）、PaO2/FiO2、APACHEⅡ水平。转手术率，死亡率。
1.5统计学处理
采用WPS表格记录数据，采用SPSS20.0软件进行统计学计算，采用（±s）反映计量资料，计量资料采用Kolmogorov-Sminmov法进行正态分布检验，服从正态分布采用t检验进行组间比较，否则采用Mann-Whitney U秩和检验，采用n或%反映计数资料，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
急诊内科未见死亡率，2例转手术治疗。出急诊内科，患者EF、CO、E/A、SBP、PaO2/FiO2高于治疗前，患者HR、RR、APACHEⅡ低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 治疗前、出急诊科相关指标变化（±s）
注：与治疗前相比，*P＜0.05。
3讨论
老年心力衰竭患者多见于器质性心脏病急性发作的患者，部分可为心肌梗死后并发，患者病情多较重，呼吸道感染、低血糖等都可能诱发心力衰竭，易合并致死性心律失常。本次研究显示，在治疗前患者EF、CO、E/A、PaO2/FiO2水平均低于正常水平，提示患者心脏明显增加，心功能不足，导致器官灌注不良，考虑到老年人多伴有基础疾病，器官功能减退，应及早改善心功能，改善器官灌注，降低并发症发生风险，可选择血管扩张、改善循环药物。对于伴心律失常的患者，应首选胺碘酮治疗，同时考虑联合钙离子通道阻滞剂、质子泵抑制剂等药物，分析心律失常的表现类型，识别高风险患者，如缺血性心脏病导致的心律失常，及早进行血管介入治疗的准备，对于伴房颤等严重并发症的患者，需准备好电复律[2]。需注意的是，老年心律失常患者需要联合用药品种数量较多，这些药物可能存在相互作用，需做好安全用药管理。心力衰竭患者还往往伴有低氧血症、通气障碍，还需做好通气管理，必要时进行机械通气，首选无创正压通气，以改善低氧血症。最后，需积极控制诱因、合并症，稳步降低血压，纠正液体失衡、水电解质紊乱。在治疗过程中，需做好监护，特别关注水电解质、尿量等指标监测，以做好治疗的依据。在用药时，推荐静脉泵用药，相对安全，可持续用药，同时减少液体控制难度，但需做好滴速的调节，根据药代动力学严格设置输液泵的参数[3]。
猝死与交感神经紊乱关系，对于老年患者而言亦是如此，现代医学也越来越强调心理治疗、整体康复。许多老年人在出现急性心力衰竭后，自控能力较差，出现较强的濒死感，配合能力不足，应激水平上升，导致儿茶酚胺类物质水平上升，从而影响心律失常控制效果，提示心率水平。在治疗时，需做好镇定镇静的治疗，以控制心理应激[4]。
综上所述：老年重症心力衰竭急诊内科治疗用药品种较多，需做好用药管理，同时还应积极纠正低氧血症等伴发病变，控制病因。
【参考文献】
[1]中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南[J].中华心血管病杂志，2011，39(1):3-21.
[2]中华医学会心电生理和起搏分会.中国医师协会心律学专业委员会.室性心律失常中国专家共识[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2016，30(4):283-324.
[3]赵梦华，石建平，徐宝元.心力衰竭药物治疗研究进展[J].临床荟萃，2015，30(5)：584-586.
[4]崔炜.2015年心血管病学重要临床进展[J].临床荟萃，2016，31(2):123-130.
论文作者:唐茜,程景林
论文发表刊物:《医师在线》2017年2月下第4期
论文发表时间:2017/4/12
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