中间综合征是一种不同于胆碱能危象所致呼吸衰竭与“反跳”的一组以周围性呼吸衰竭为主要的临床综合征。它发生于中毒症状缓解后的恢复期，易误诊为反跳，病死率高。自1987年Senanayake首次报道急性有机磷农药中毒中间综合征（IMS）以来，IMS已被医务人员越来越清楚地认识[1]，其诊断率及抢救成功率均在提高。我院2018年1月-2019年12月收治有机磷农药中毒201例出现中间综合征并发展症的有19例。现将护理体会报告如下。1 临床资料急性有机磷农药中毒患者201例，男90例，女111例，年龄15-65岁。发生中间综合征19例，死亡1例。2 临床表现发生前2-3h常出现类似“阿托品化”的先兆症状，变现为瞳孔散大，心率增快，轻度烦躁，面色潮红。前驱症状：患者平静后首先出现颅神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及颈部肌群。表现为不能抬头，吞咽困难，说话无力，眼球活动不灵活，眼睑下垂，易被误认为阿托品过量出现烦躁后的疲劳。发作时首先出现精神紧张，四肢及全身麻木，面色灰暗约半小时后出现呼吸浅快，逐渐出现面色及口唇紫绀，在5-10min内呼吸停止。如不及时进行人工气道或呼吸机辅助呼吸，则很快死亡。3 护理3.1 严密观察病情 每30min测血压、呼吸、脉搏1次，注意神志和瞳孔的变化。密切观察患者的言谈举止，特别是神志清醒已阿托品化的患者，如抬头及吞咽困难，发生障碍，胸闷，气喘，呼吸时胸廓活动减弱，频率改变，口唇发绀，心电监护显示血氧饱和度降低，腱反射减弱等。提示IMS发生，及时通知医生并协助抢救。做仔细的神经系统检查，有条件的应常规做肌电图，争取做到早期发现早期治疗的目的。3.2加强呼吸道管理 给予翻身拍背每2h1次。方法是以虚掌从下向上，从外向内，反复拍击，使粘稠分泌物松动，鼓励病人咳嗽，排除分泌物。常规超生雾化吸入每日2次，有利于消炎、化痰、解痉。气管切开者：15-30min滴入1-2ml湿化液湿化气道，气管内套管每4-6h清洗1次，煮沸消毒2次/d。气管口覆盖盐水纱布，注意套管意外脱出造成的呼吸困难、出血、皮下血肿、气胸、感染、气管食道瘘等并发症。及时吸痰，由于气管切开后分泌物直接由导管内排出，故吸痰非常重要。具体要求如下：（1）严格无菌操作，避免感染，吸痰管只用一次，严禁重复使用。（2）尽量避免损伤气管黏膜，1次吸痰连续抽吸不超过15秒，以减少刺激及缺氧。负压不能过大，吸痰管不能过粗。（3）无痰时不要吸引。防止切口感染。每日换药1次，包括局部皮肤消毒，如切口有渗血渗液或痰液污染则随脏随换。医护人员要指导患者自主的进行呼吸锻炼，进行深呼吸和自主正常呼吸，间断性的关掉呼吸机辅助仪器。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在患者的血氧恢复到90%上后，在医护人员的确认后可以不使用呼吸辅助仪器。3.3 应用呼吸机的护理 应用呼吸机时，一般选用控制呼吸逐渐过渡到辅助控制呼吸，考虑脱机时选用同步间歇指令呼吸，呼吸参数根据病人体重、呼吸情况及血气分析结果进行调节。一般氧浓度是40%-50%，潮气量成人12-14ml/kg,小儿7-10ml/kg，呼吸频率16-20次/min。应用呼吸机时要严密观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸及皮肤颜色的变化。注意呼吸机各参数的调节，观察自主呼吸机机械呼吸是否同步，通气是否得当，定时复查血气。患者病情稳定并符合下列情况之一可考虑脱机：（1）自主呼吸较强，FIO2<0.40，血气分析正常。（2）患者呼吸平稳，通气及氧合指标均正常，脱机时间一般选择在上午，脱机前充分吸痰，拍背，必要时给予地塞米松针5mg静推。3.4 加强营养支持 重度患者呼吸肌麻痹，轻度呛咳，吞咽困难，无法正常进食。应给与鼻饲或静脉营养，维持谁、电解质平衡，补足热量，氮源及各种营养素，提高机体免疫力，促进康复。每日注入高营养鼻饲餐，并增加鱼汤、肉汤菜汁、果汁等。通过营养支持提高患者的抵抗力，早起进食与肌力恢复呈正相关。3.5 心理护理 有机磷农药中毒患者大多数是口服毒药自杀，而且均有不同程度的心理障碍和精神创伤。服毒后有自卑、焦虑、烦躁、孤独、拒绝治疗等情绪。要用亲切的语言，真诚的爱心，耐心细致的开导患者，使其树立重生的欲望，积极地配合治疗。3.6 预防感染 保持各种管道的通畅(气管插管、导尿管等) 。对不能自主翻身的患者，护理人员应每2～3 h帮助其翻身1次，应避免出现拖、拉、擦、推等影响病人身体状况的动作。在患者骨突处垫气圈、海绵圈、棉垫等。气圈需充气 1 /2 满并加布套，必要时可以使用气垫床，避免患者身体局部受压，防止褥疮的发生。每天早晚２次口腔护理，动作要轻柔。口唇干裂者涂石蜡油或甘油。导尿患者要严格执行无菌操作。每天消毒尿道口２次，及时倾倒尿液，保持尿管通畅，防止逆行感染，并注意防止尿管滑脱，清醒后及时拔除尿管。4 讨论中间支座多见于及急性中毒或重度中毒的1-4天左右发生在急性胆碱能危象消失后和迟发性多发性神经病变之前[2]。主要因神经肌接头突触后传导阻滞，介于缓解和康复之间二得名。中间型综合征在临床上主要表现为肌无力，一般发生在胆碱能危象与迟发性神经病两者之间，对呼吸肌及受到颅神经支配的肌肉等造成严重影响。其中呼吸肌麻痹是造成患者死亡的最大原因，一旦没有得到及时有效的处理可能会造成严重后果，甚至危及患者生命。中间综合征会直接影响急性机磷中毒患者病情恢复期的生命安全，原因就在于其会导致机体重要肌肉麻痹，多数患者是因为呼吸肌麻痹引起的呼吸衰竭而直接死亡，因此，及时针对性抢救与抢救后的专业化路径护理指导是关键所在。针对急性有机磷农药中毒并发中间综合征的患者，其护理目标是促使患者呼吸肌麻痹和抽搐现象尽快消失并恢复正常，良好控制感染和并发症等。护理人员应加强巡视，密切观察患者的生命体征及血氧饱和度，做到早发现，早采取措施。如有前驱症状，要及时报告医生。中间综合征发生后迅速建立有效地人工呼吸是抢救成功的关键。因此，患者一旦出现中间综合征应积极配合医生抢救及时给药，呼吸气囊手法通气，做好气管插管，气管切开、连接呼吸机等准备，人工呼吸建立后患者的缺氧很快能得到纠正，配合其他治疗和精心到位的护理，患者的预后情况一般较好。在饮食方面应给与流质或半流质，高营养易消化食物，治愈后患者2-3个月内不宜接触有机磷农药。对于服毒自杀的患者，护理人员应做好心理护理，针对原因耐心开导，指导其建立良好的健康行为，教育患者以开朗乐观的心态对待生活。参考文献[1]孟昭全.实用农药中毒急救.北京：人民卫生出版社，2004,1417.[2]毕少茹，周海燕.急救有机磷中毒中间综合征的观察与护理.实用医技杂志，2004,11（1）：89-90.[3]余少英，梁活娟，陈寿明，等.血液灌流治疗急性重度有磷农药中毒临床观察及护理干预.深圳中西医结合杂志，2016，26（4）：163-164.[4]张莉.早期消化道毒物清除的集束化护理对急性重度有机磷中毒治疗效果的影响. 检验医学与临床，2013，10（22）：3062-3064.[5]叶传勇，陈佳山，蒋炜． 597例急性有机磷农药中毒并发症的临床分析及抢救体会．中国危重病急救医学，2011，( 13) : 373-374．[6]夏艳，李林美，潘李丽．急性有机磷农药中毒患者进食时间与病情反跳的关系．中华护理杂志，2004，39( 12) : 899-900．[7]蒋丽. 急性有机磷中毒中间综合征的抢救与护理. 临床医学研究与实践, 2016, 1(8):100-100
论文作者:彭凤鸣1,陈斌2
论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第7期
论文发表时间:2020/1/17
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