李奎 方坚 李冰 江自成 陕西省安康市中心医院感染性疾病科 陕西 安康 ７２５０００【摘要】 目的 探讨耐药肺结核病患者的临床诊断.方法 选取２０１２年１月－２０１４年１２月我院收治的耐药肺结核病患者１５０例,随机分为对照组和研究组各７５例,对照组患者使用药物敏感试验诊断,研究组患者使用噬菌体法诊断,对比两组患者的诊断结果.结果 在两组患者的诊断结果方面,研究组患者的诊断符合率显著优于对照组,差异有统计学意义(P＜０．０５).结论 耐药肺结核病患者的临床诊断方面,噬茵体法检测的诊断符合率比较高,同时检测方便快速,能够实现耐药肺结核早期筛查诊断,临床上有重要应用价值. 【关键词】 耐药肺结核;患者;诊断;药物敏感试验;噬茵体法【中图分类号】R４５３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６０７－０１
结核病作为严重的公共卫生问题,耐药结核成为临床治疗失败的重要影响因素.我国结核病调查结果表明,肺结核病患者当中耐药率为８％[１].目前耐药肺结核患者最为主要的诊断途径是药物敏感试验.传统上应用结核分枝杆菌诊断的耗时比较长,通常需要３－６周.近年来使用噬菌体法测定肺结核病患者的耐药性引起人们的关注.我院在耐药肺结核病患者的临床诊断过程当中,使用噬菌体法测定取得满意效果,现总结如下.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 选取２０１２年１月－２０１４年１２月我院收治的耐药肺结核病患者１５０例,男７６例,女７４例,年龄２３－５６岁,平均年龄３８岁;病程１－１２年, 平均病程５年.将１５０例患者随机分为对照组和研究组各７５例,两组患者在年龄、性别以及病程方面的差异无统计学意义(P＞０．０５),有可比性. １．２ 方法
１．２．１ 对照组患者诊断方法.对照组患者使用药物敏感试验法检测诊断.患者于清晨留取痰标本,根据防痨协会相关操作规程,使用罗氏培养基完成培养分离.药物敏感试验则根据防痨协会操作规程当中的比例法测定RFP以及INH 耐药性[２].１．２．２ 研究组患者诊断方法.研究组患者使用噬菌体法检测诊断.患者于清晨留取痰标本,标本处理以及检测过程根据操作说明进行,在结果判断方面: 无药平板噬菌斑≥１００,如果加药平板噬菌斑≥５０,则对RFP耐药;如果加药平板噬菌斑＜５０,则对RFP 敏感,如果无药平板噬菌斑＜１００ 个,诊断结果无效[３].
１．３ 统计学方法 将所检测的数据用统计学专业软件数据包SPSS１８．０进行分析,以P＜０．０５具有差异统计学意义[４].２ 结果在两组患者的诊断结果方面,对照组患者诊断RFP耐药４２例,RFP敏感９例,诊断符合率为６８．０％,研究组患者RFP耐药５８例,RFP敏感１５例,总体符合率为９７．３％,研究组患者的诊断符合率显著优于对照组,差异有统计学意义(P＜０．０５),具体结果见表１.
３ 结论
３．１ 耐药肺结核的成因.耐药肺结核指的是肺结核患者结核菌对于一种甚至多种抗结核药物出现耐药性.耐多药结核病指的是患者结核菌对主要抗结核药物例如异烟肼以及利福平均出现耐药现象,或者同时耐受利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素以及乙胺丁醇等抗结核药物的数量≥３种[５].耐药肺结核患者可以分成原始耐药患者以及继发耐药患者.原始耐药患者指的是既往没有使用过某抗结核药物,而痰内结核菌对于该药物耐药;继发耐药指的是患者长期用药,经过诱导或者淘汰机制作用而出现耐药性.临床上耐药肺结核患者主要为继发耐药,可以说是结核病专科治疗过程当中面临的严峻问题,特别是耐多药结核病患者,并且耐药肺结核比例呈现出显著上升的趋势[６]. 耐药肺结核成因方面,主要包括医生、患者以及药物等方面.第一,医生因素.医生在治疗肺结核的过程当中发挥主导作用,应当为肺结核患者提供科学的治疗方案,并且说服患者严格执行,改善患者的依从性.如果患者依从性比较差,无法有效执行医嘱,导致出现不规则治疗的问题,就为耐药肺结核发生提供条件.第二,患者因素.患者在耐药肺结核发生过程当中,主要与文化水平、经济能力以及生存环境等因素有关.文化水平低、经济承受能力差以及农村地区肺结核患者当中,更容易出现耐药性问题.第三,药物因素.药物在耐药肺结核出现过程当中的主要影响因素是价格以及副作用.药物价格昂贵容易导致经济能力差的患者拒绝使用该药物治疗,因此自行从治疗方案当中去除该药物,从而导致治疗方案不够健全,为耐药肺结核的出现提供了可能.除此之外,药物副作用例如药物过敏、肝功损害、胃肠反应等,导致患者在使用药物的过程当中时断时续,从而使得结核杆菌出现耐药问题.
３．２ 耐药肺结核患者的临床诊断.传统上耐药肺结核患者的临床诊断使用结核杆菌培养以及药物敏感试验,耗时比较长,在用药期间容易出现耐药性变化,这就要求临床诊断过程当中更加快速地检测肺结核患者耐药性,从而实现耐药结核患者的早发现、早诊断以及早治疗,改善耐药肺结核患者治愈率.近年来随着生物学技术的进步,临床上出现了PCR技术检测肺结核患者的耐药基因,从而预测耐多药可能性.不过这一检测技术的成本比较高,并且需要特殊实验器材,同时不同序列模板对于诊断结果存在着一定程度的影响,而遗传性耐药并不意味着表型耐药等因素的影响,导致该诊断技术在快速筛查耐药肺结核患者的应用过程当中存在着比较大的局限性. 噬菌体法诊断的原理是检测活的结核杆菌,并且噬菌体法测定RFP耐药能够在４８h内获得结果,能够实现耐药肺结核患者的早期诊断.本研究的结果显示,噬菌体法诊断的符合率较高,表明RFP敏感筛查中结果更为可靠,诊断快速简便,并且成本较低,同时对于非耐多药肺结核的诊断也有一定的参考价值.耐药肺结核的早期筛查对于耐药肺结核患者的治疗控制有着非常重要的临床价值,噬菌体法能够直接检测结核杆菌耐药性,从而临床治疗提供可靠依据.医院作为耐药肺结核高密集区,应当加强对于医院耐药监控.针对就诊患者特别是住院肺结核患者,应当建议患者进行快速的药敏试验,RFP耐药能够作为早期诊断耐药肺结核患者的重要依据,并且噬菌体法检测诊断RFP 耐药快速准确,价格廉价,无需特殊实验检仪器,适合在我国基层医院的耐药肺结核患者临床诊断过程当中进一步推广应用. 综上所述,耐药肺结核病患者的临床诊断方面,噬茵体法检测的诊断符合率比较高,同时检测方便快速,能够实现耐药肺结核早期筛查诊断,临床上有重要应用价值. 参考文献[１] 谭耀驹,蔡杏珊,吴幸怡,等．噬菌体生物扩增法检测痰液结核分枝杆菌的临床应用[J]．中华检验医学杂志,２０１４,３４(５):４４８－４５０． [２] 谭守勇,谭耀驹,陈浩,等．噬菌体生物扩增法检测涂片阳性痰标本中结核分枝杆菌对利福平的耐药性[J]．中华传染病杂志,２０１４,２９(３):１６４－１６７． [３] 中国防痨协会基础专业委员会．结核病诊断实验室检验规程[M]．中国教育文化出版社,２０１４:８９－９６ [４] 潘美玉,吴龙章,陈剑锋,等．两种不同固体培养基对结核分枝杆菌培养阳性率的影响[J]．实用医学杂志,２０１４,２８(５):８３０－８３１． [５] 张侠,胡春梅,王生伟,等．耐药肺结核１９４例的耐药谱变化[J]．中华结核和呼吸杂志,２０１４,３３(２):１４５－１４６． [６] 黎意芬,李惠芬,魏运金,等．广州市原东江区结核病网络直报肺结核病人追踪情况分析[J]．临床肺科杂志．２０１４,１３(１O):l３５１－l３５２．
论文作者:李奎 方坚 李冰 江自成
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/3
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