杨丹1 陈耀凯2 吕圣秀3 郭述良1（通讯作者）
（1重庆医科大学附属第一医院呼吸内科、呼吸与危重学科 400016）
（2重庆市公共卫生医疗救治中心感染二科 400036）
（3重庆市公共卫生医疗救治中心放射科 400036）
【摘要】 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者发生活动性结核病（TB）称为HIV/TB合并感染。与HIV阴性结核病患者相比，HIV/TB合并感染者在胸部影像学表现上具有某些特殊表现，如：（1）病变范围广泛，好发部位不典型；（2）血行播散型肺结核及肺外结核更常见；（3）以渗出、增殖、干酪样坏死等急性病灶为主，且常表现为两种以上形态；（4）纵隔及肺门淋巴结肿大发生率高。熟悉HIV/TB合并感染者胸部影像学特征有助于做出及时、正确的诊断，进而有助于及时治疗和减少病死率。本文就HIV/TB合并感染的病理改变以及由此产生的胸部影像学（胸部X片、CT）特征进行综述。
【关键词】艾滋病 结核病 合并感染 影像学
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0046-03
Radiographical characteristics in patients coinfected with human immunodeficiency
virus and tuberculosis
YANG Dan1，CHEN Yao-kai2，LV Sheng-xiu3，GUO Shu-liang1
（1.Department of Respiratory and Critical Care Medicine,The First Affiliated Hospital Of Chongqing Medical University, Chongqing 400016；2. Second Department of Infectious Diseases,Chongqing Public Health Medical Center, Chongqing 400036;3. Radiology Department, Chongqing Public Health Medical Center, Chongqing 400036）
【Abstract】Patients with both human immunodeficiency virus (HIV) infection and tuberculosis (TB) are referred to as HIV/TB co-infected patients, who have different radiographic findings. For example, pulmonary lesions are less likely to be contained within upper lobes and back lower lobes, with other parts of the lung affected easily; disseminated TB and extrapulmonary TB are more common compared with HIV negative TB patients; types of lesion are more complicated and lymphadenopathy is more common in the mediastinum and hilum in co-infected cases. Familiarizing with these particular characteristics is conducive to the diagnosis and treatment of HIV/TB co-infection, and is helpful to reducing mortality in co-infected patients. In this article, pathological change and according imaging characteristics in HIV/TB co-infected patients are reviewed.
【Key words】human immunodeficiency virus tuberculosis coinfection radiographical characteristics
艾滋病（Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）是由人类免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus, HIV)感染引起的致命性慢性传染病，尽管对于该病的诊断与治疗已取得巨大进展，但其在世界范围内的流行仍未得到有效控制，其中发展中国家受累最为严重；同时，HIV感染也是近年来全球结核病感染率和发病率再度明显增加的主要原因。因HIV感染导致宿主免疫力明显下降，因此感染者极易发生各种机会性感染，而结核病是HIV/AIDS患者最常见的机会性感染之一，其结核发病率是正常人的30倍。HIV和结核病合并感染后相互促进疾病进展和恶化，约1/3的HIV/AIDS患者最终死于结核病[1]。Alejandro等[2]比较分析了1997 年至2010年间西班牙结核病发生率与病死率，结果发现HIV阳性结核病患者病死率是HIV阴性结核病患者的100倍，且前者结核病复发率明显高于后者。
影像学检查是诊断结核病的主要手段之一，HIV/AIDS患者合并肺结核（简称HIV/TB合并感染）的影像学特征与HIV阴性肺结核不同，易造成诊断困难；熟悉合并感染者胸部影像学特征有助于做出及时、正确的诊断，进而有助于及时治疗和减少病死率。本文就HIV/ TB合并感染的病理改变以及由此产生的胸部影像学（胸部X片、CT）特征进行综述，以期提高临床医师及影像学专业人员对HIV/TB合并感染的认知。
1 病理改变
HIV/TB合并感染者与单纯肺结核者病理反应不同，主要表现为[3,4,5]：①HIV感染使T淋巴细胞减少，继而导致巨噬细胞、细胞毒T细胞、自然杀伤细胞、B淋巴细胞功能低下，限制病灶扩散能力降低，以致出现多个叶段发病，散播型病灶较多；②限制病灶发展的郎罕细胞及成纤维细胞功能受抑制，不能有效形成结核性肉芽肿，故缺乏增殖、钙化等典型结核征象；③随免疫抑制的加重，机体免疫力低下，抑制结核分枝杆菌生长的巨噬细胞能力下降，对结核菌的变态反应相应减弱，肺组织不易形成干酪样坏死，故空洞形成少见；④因T淋巴细胞受损，结核分枝杆菌易于扩散，故病灶不易局限，且易表现为渗出性改变；⑤容易引起支气管内播散，病理表现为细支气管浸润、增厚、扩张、腔内充满干酪坏死样物质和小叶中心的干酪坏死及实变，特征性影像学CT成像表现为树芽征。
2 影像学检查方式
胸部X线可以作为HIV/TB合并感染的初筛检查手段，以及明确病变后的复查手段；对早期肺结核感染及潜伏期结核感染应该首选CT；对X线胸片发现的病变或可疑病变，CT可明确有无病变及初步判断病灶性质，CT和高分辨率CT（HRCT）对于进一步评价已知或疑似肺结核都是十分重要的，并可准确监测病变的疗效和演变，提供病变是否稳定的信息[6]。近年来多层螺旋CT采用多通道进行数据采集、实现了连续快速扫描和各向同性数据采集，有效的提高了空间、密度及时间分辨率，通过各种后处理可进行任意方向多平面重建和三维重建，对HIV/TB合并感染患者累及纵隔及肺门淋巴结的分区和定性更为准确，能够提供内容丰富的诊断信息。
3 影像学特点
胸部影像学表现很大程度上与患者免疫抑制程度有关，随CD4+T淋巴细胞计数的下降，发病部位越不典型，侵犯的叶段越多，累及范围广泛，被感染的机会越频繁且感染的程度越重，影像学表现越不典型[3，7，8]。
3.1 好发部位与病变范围
HIV阴性肺结核患者机体免疫功能尚正常，病灶好发于上肺尖后段和下叶背段，病变范围一般较局限，病灶多局限在肺叶或肺段，常累计1-2个肺野，肺外结核少见；而HIV/TB合并感染者则有所不同。在机体免疫损伤尚不十分严重时，肺结核好发部位与HIV阴性者相似，即好发于上肺尖后段和下叶背段；而随着机体免疫功能减退，病变好发部位越不典型，特别是HIV感染晚期，CD4+T淋巴细胞数明显减少，导致结核分枝杆菌在机体内大量繁殖，结核病灶不易局限，病变不仅仅局限于上述好发部位，而是任何肺段均可发病，可以双上叶受累，也可以双下叶或双上、下叶同时受累 [4，9]。在印度的一项研究中，研究者比较分析了163例HIV/TB合并感染者临床表现、CD4细胞水平及肺部影像学改变，结果发现随着机体免疫力的下降，病变好发部位趋于不典型，如CD4+T淋巴细胞<200个/?l时，双上叶病灶浸润病变发生率高达63%，CD4+T细胞计数为200～500个/?l时，双上叶病灶浸润病变发生率为21%，而CD4+细胞>500个/?l时，双上叶病灶浸润病变发生率仅为16%[10]。
免疫功能明显受损的HIV/TB合并感染者，病灶范围明显扩大，有播散趋势，呈多叶、多部位的弥漫性分布，常累及2-6个肺野，单叶受累较为少见，易出现肺内及全身播散，可累及多个器官或系统[9]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肺内播散主要表现为粟粒性肺结核，在Inyoung等[11]对2000年至2010年68名胸内淋巴结结核作的回顾性研究中，发现HIV/TB合并感染者粟粒性肺结核发病率高达53%，而HIV阴性肺结核粟粒性肺结核的发生率仅2%，差异具有显著性统计学意义。
粟粒性肺结核可作为HIV/TB合并感染特征性影像学表现之一，主要表现为亚急性肺结核，为双肺弥漫性分布的小结节影病灶，大小不等，边缘模糊，易趋于融合成大片实变影，好发于两肺中下野，主要经支气管内播散及血行播散。支气管内播散主要表现为树芽征，血行播散表现为可为双肺结节，分布欠均，边缘不清，病灶下肺多于上肺，有融合趋势，可呈小片或片状分布。双肺结节可表现为腺泡样结节，直径在1 cm以下(多为4～7 mm)，呈梅花瓣状的结节；亦可表现为弥漫粟粒样结节，直径在1～3 mm左右，均为双肺弥漫分布[12～15]。
全身播散主要导致肺外结核高发，HIV/AIDS合并感染者肺外结核发生率高是一个突出的影像学表现，Attili等[10]回顾性研究中显示，当CD4+T淋巴细胞<200个/ ?l时，肺外结核总体发病率占58%（其中单纯肺外结核约占24%，肺结核合并肺外结核约占34%）；肺外结核中以淋巴结结核最多见，其次为结核性脑膜炎，再次为结核性腹膜炎及骨结核。结核性胸膜炎亦是较常见的肺外结核表现。HIV/TB合并感染是否易形成胸水尚无定论，部分国外文献显示胸水形成无明显差异[8，11，19]，而国内大部分文献显示HIV/TB合并感染发生胸膜炎较单纯肺结核更为常见，更易出现胸水，且易合并心包积液[12，14，16]。存在差异的原因考虑与样本量、样本组成、调查对象所处的免疫状态及种族不同等因素所致，故在此问题上尚需更多、更大的样本调查证据来进一步证明。
3.2 病灶性质及形态
HIV阴性肺结核可表现为多种性质、形态（渗出、增殖、干酪样、纤维化、钙化）病灶并存，但以某一种成分为主。HIV/TB合并感染在影像学上多表现为急性病变性质病灶，如渗出、增殖、干酪样等，且常表现为两种以上的形态，如磨砂玻璃影、斑片状或大片影、多发结节、树芽征、胸膜改变等，其中粟粒性结节为血行播散性结核的一种表现，较HIV阴性肺结核结核多见，而纤维化、钙化、肿块样阴影等慢性表现则较少[4，14]。
干酪性肺炎是肺实质受损表现之一，HIV/TB合并感染时，干酪性肺炎较为常见，为肺实质受结核分枝杆菌破坏所致，在影像学上主要呈大片状实变阴影，边缘模糊，其内可见不规则或蜂窝状空洞，通常以下叶、中叶多见[4]。Picon等[11]研究中显示，HIV/TB合并感染发生干酪性肺炎的机率约是HIV阴性肺结核的2倍。
3.3 纵隔及肺门淋巴结病变
HIV阴性肺结核患者表现纵隔及肺门淋巴结肿大者较为少见，一般可见于儿童初次感染的原发型肺结核，而HIV/TB合并感染者纵隔及肺门淋巴结肿大发生率高，是一个较为重要且常见的影像学表现。增大的淋巴结数目多，呈多部位分布，多出现淋巴结相互融合表现，且淋巴结坏死表现较常见，有类原发综合症表现。平扫呈低密度，增强后部分均匀强化（增殖性病灶），大部分呈不规则环形强化，表现为边缘强化，中心为低密度，但纵隔淋巴结钙化率明显较低[4，8，12，15]。合并感染者增大的淋巴结直径较HIV阴性肺结核所致淋巴结肿大要小，在韩国的一项专门针对肺内淋巴结结核的调查显示：HIV/TB合并感染者肿大淋巴结直径约17±3.5mm，单纯肺结核感染肿大淋巴结直径约21±5.2mm[11]。
3.4 空洞发生情况
HIV阴性肺结核的空洞可表现为多种形式，有“无”壁空洞（急性空洞）、厚壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、慢性纤维空洞等不同形态，空洞主要在继发性肺结核中出现[18]。HIV/TB合并感染者在空洞是否易发问题上多篇报道结果存在差异。一部分文献显示空洞形成少见[4，11，17]；另一部分报道显示空洞形成多见[14，16]，常分散在分布于上、中肺野，甚至下肺野，可单发或多发，以多发小空洞常见，壁薄或无壁，部分可见液平，形态不规则。存在此类差异，首先考虑可能与不同研究者所取的样本量有关，另一方面与不同研究者样本组成不同。空洞形成与患者免疫状态密切相关，随着CD4T淋巴细胞数的减少，机体免疫力低下，对结核菌的变态反应相应减弱，不易引起肺组织的干酪样坏死而形成空洞。在此问题上需要更多的循证医学证据来证明。
3.5 是否合并其他感染
一般说来，HIV阴性肺结核患者较少同时合并其他感染，而HIV感染者除易合并结核病外，还可同时合并其他机会性感染，如肺孢子菌肺炎、肺部真菌感染、巨细胞病毒肺炎等。肺部多重感染常给HIV/TB合并感染患者诊断带来困难，但也可作为HIV阳性肺结核患者的胸部影像学特征之一。
4 小结
由上述可见，HIV/TB合并感染者胸部影像学表现在好发部位、病变范围、淋巴结肿大及空洞形成等方面均具有一定特殊性，特别是肺门及纵隔淋巴结肿大在HIV/TB合并感染者中具有一定的特异性，熟悉这些特征性表现有助于及时诊断。必须指出的是，目前关于HIV/AIDS合并结核病影像学表现的循证医学证据仍不十分充分，需更多、更大的样本来进一步证实，在分析影像学表现需要结合多种检查方法，以更全面的判断患者病情，同时需要密切联系患者的免疫状态，以便做出更准确的判断。预计结合患者病毒载量进一步分析其影像学表现将会在今后的研究予以阐明。
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论文作者:杨丹1,陈耀凯2,吕圣秀3,郭述良1
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第5期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：肺结核论文; 结核论文; 影像论文; 病灶论文; 空洞论文; 感染者论文; 阴性论文; 《医药前沿》2014年第5期供稿论文;