胡娟 许敏（通讯作者）
四川大学华西第二医院急诊科 四川成都 610041
【摘 要】目的 分析出入量记录存在的问题，规范出入量记录。方法 选择2014.3.13——4.29在急诊观察室留观的44例病人，对出入量记录情况进行分析。结果 通过对44例出入量记录的分析发现：1.出入量记录的原因有输注硫酸镁、禁食、水化治疗、医嘱；2.记录出入量对应的病例诊断主要是先兆流产和白血病；3.各班次记录情况早班记录率40%、中班57%、夜班45%；4.液量汇总发生率28%，但规范率仅为2%；5.体温单记录发生率52%，时间正确率57%。结论 出入量记录是护理工作中一项基本内容之一，只有规范出入量的记录，才能为治疗、护理、病情的判断提供正确的信息，从而提高护理质量。
【关键词】出入量 记录 留观
【中图分类号】XXX【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-06-002-01
液体是组成人体物质的体液部分，它构成人体的内环境，正常体液保持着恒定的动态平衡，是维持生命活动的必要条件，当人体出现呕吐、腹泻等各种病理现象或因为疾病需要特殊用药时，均可能出现水与电解质代谢紊乱，准确记录出入量以便观察机体液量是否平衡和治疗反应，为病员的治疗提供重要依据，从而及时调整治疗措施，提高疗效。
急诊病人具有病情急、病情重、变化快的特点，需要护理人员准确判断病情，正确实施护理措施，出入量的记录成为急诊护士常见护理内容，但是由于急诊病人一旦病情稳定后，会尽快入院治疗，因此周转快，在急诊停留时间短，容易导致出入量不能规范完整的记录，为了解出入量记录中存在的问题，提出有效改进措施，我们选择2014.3.13——4.29在急诊观察室留观的44例病人，对出入量记录进行分析，现汇报如下。
1.临床资料介绍
选择2014.3.13——4.29在急诊观察室留观的44例病人，44例病人中因为病情或特殊用药需要进行出量、入量或出入量的准确记录，44例病例中产科病人14例，儿童病人30例。其它情况见下表：
1.1出入量记录的原因及记录内容（表1）
表1 出入量记录的原因
2.方法
对选取的病例资料护理记录中出入量的部分进行分析，根据临床资料的基本特点及存在的问题，拟定分析记录表，最后对分析记录表进行数据分析。
3.结果
3.1各班次记录情况（表3）
表3 各班次记录情况
从表5可以看出，在体温单记录方面只有52%；正确率57%。
4.讨论
4.1临床资料分析
在44例病例中，记录出入量的原因是：输注硫酸镁14例占32%；禁食12例占27%；水化16例占36%；2例因医生有记录出入量的医嘱占5%。在这些病例中14例先兆流产需要输注硫酸镁保胎；16例白血病患儿因为高白需要进行水化治疗（血液稀释疗法）；2例肾病患儿需要严格控制液量，医嘱有出入量记录；在12例禁食的患儿中诊断分别是：过敏性紫癜皮疹7例、呕吐1例、消化道出血1例、便血贫血1例、肠梗阻1例，12病例的共同特点都为消化道有关，影响摄入。
在临床上出入量的记录多用于病情危重的病人如：休克、大面积烧伤、大手术、心脏病、肾病等，但在实际应用过程中，一些病人因为疾病的特点需要采取特殊的治疗或用药时，这时需要护士记录入量、尿量、出量或出入量，如：本次调查中12例禁食病人，为了确保病人机体液量的平衡，禁食的病人需要常规记录出入量；硫酸镁持续的输注是先兆流产保胎治疗中常用的药物，在使用中可导致镁离子中毒，引起膝反射消失，严重时还可以引起呼吸、心率的停止，但是镁离子能随着尿量及时排出而避免中毒，因此在输注硫酸镁时需要准确记录尿量；白血病患儿因为白细胞异常增多，导致血液浓缩、粘稠，这时需要采用大量的液体输注来稀释血液，在输注中需要量出而入，所以这时就需要护士记录病人的输入量和尿量；肾病患儿由于肾功能不全，需要严格记录出入量。
从临床资料分析的特点可以看出，对于一些特殊的疾病因为治疗的关系需要进行出入量记录，因此可以将出入量记录纳入某些疾病的护理常规中，并规范记录的内容。
4.2各班次记录情况分析
早班应该记录30例，只有12做了记录，占40%；中班应该记录37例，实际记录21例，占57%；夜班应该记录40例，实际记录18例，占45%。从分析结果可以看出，各班次记录情况并不太好，这可能与急诊病人周转快，病情一旦稳定很快转入病房，因此导致病人进出观察室比较频繁，工作变化大缺乏规律性，护士更多的是忙于急救治疗的完成而忽略出入量的记录有关。为保证各班次的连续记录，应该加强对护理人员的培训，将出入量记录纳入每班的常规工作，并列为每班次的特殊交班内容中。
4.3总量记录情况分析
在记录出入量中，总量是不可缺少的部分，研究发现应该总量的有40例，实际汇总液量的只有11例，占28%；应该规范记录总量的40例，实际只有2例规范记录，占2%。在调查中发现，在记录不规范中有3例明确记录了不规范的问题所在：与观察记录混在一起；大便次数未记录；观察记录上没有记录。为了做到每个人总量的同质化，应该规范总量的汇总要求、格式、记录方法等，并培训到每个人。
4.4体温单记录情况分析
将汇总液量记录在体温单上是出入量记录又一重要部分，本研究可以看出，在体温单记录方面只有52%；正确率57%，这相对于前面分析的出入量的记录来说比率稍高，这说明在体温单记录总量方面护士的知晓和执行情况较好，但百分比仍然较低，所以仍然需要加强。为了做到每个人体温单记录的同质化，应该规范体温单记录的要求、格式、记录方法等，并培训到每个人。
出入量记录是护理工作中一项基本内容之一，急诊病人具有周转快、停留时间短的特点，只有拟定急诊常见疾病的出入量记录的内容、要求、方法等，才能在有限的时间里为急诊病人的治疗、护理、病情判断提供正确的信息，从而提高急诊护理质量。
作者地址：人民南路三段20号 610041
作者单位：四川大学华西第二医院急诊科
作者联系方式：hujuan5@163..com 13688199209
第一作者基本情况：女，39岁，硕士，急诊科护士长
许敏1：通讯作者
论文作者:胡娟, 许敏（通讯作者）
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2016/1/21
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