【摘要】结合当前理论与实践研究进展，综述脑卒中后吞咽障碍的治疗，包括康复治疗，药物治疗，外科手术，电刺激，高压氧等治疗方法。资料来源：采用计算机检索万方医学网2000/2014-1与脑卒中后吞咽障碍的治疗相关的文章，使用高级检索，检索词为“脑卒中/脑血管意外 and 吞咽障碍and 治疗/康复”，手工查阅与脑卒中后吞咽障碍治疗/康复相关的文献。资料选择：对资料进行初审，查看每篇文献的摘要。纳入标准：文章所述内容为脑卒中后吞咽障碍的治疗方法。排除文献：重复研究、一般综述。对个案报道不作限制。资料提炼：共收集到文献878篇，排除重复研究文献和内容陈旧的文献，27篇纳入参考文献。结论：神经肌肉电刺激治疗脑卒中吞咽障碍的疗效也得到较多文献的支持，而高压氧对脑卒中后假性球麻痹引发的吞咽障碍具有治疗作用，高压氧联合神经肌肉电刺激治疗更有利于吞咽障碍的康复治疗。
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；治疗；综述文献
【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）31-0106-03
吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，其发生率在51%～73%[1]，吞咽障碍易导致不良预后，严重影响脑卒中患者的营养摄取、疾病康复及生存质量。吞咽障碍的定义： 由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。
1.吞咽的生理功能
吞咽是指口腔内的食团经咽和食管送入胃内的过程，它是口腔和咽、喉各部分以及食管密切配合的有顺序的复杂动作。根据食团在吞咽时所经过的部位不同，可将吞咽动作分为以下3期。第1期称为口腔期，指食团由口腔进入咽，是随意动作。主要依靠舌的运动把食团由舌背推向咽部。这些动作是在大脑皮层下的控制下进行的。第2期称为咽期，指食团由咽进入食管上端，是由食团对软腭和咽部触觉感受器的刺激所引起的一系列反射动作。第3期称为食管期，指食团从食管上端经贲门入胃[2]。
2.吞咽的神经机制
与卒中相关的是口咽阶段。吞咽的神经控制包括3个成分：①传入传出系统，包括脑神经的感觉传入和运动传出；②脑干吞咽中枢反射性协调吞咽；③皮质高级中枢，启动和调节自主吞咽。卒中后吞咽困难的神经机制为：①吞咽皮质损伤；②皮质下行投射损伤；③延髓吞咽中枢损伤；④与吞咽有关的脑神经损伤[3]，其中包括迷走神经、咽丛内喉返神经分支、三叉神经运动核、三叉神经脊束及核、舌下神经、面神经核等。
3.脑卒中后吞咽障碍相关检查及评定标准
目前临床上多以洼田饮水试验作为吞咽障碍的评测标准。饮水试验：让患者喝下两三口水，如无问题，嘱患者取坐位，将30ml温水一口咽下，记录饮水情况。Ⅰ可一口喝完，无噎呛；Ⅱ分两次以上喝完，无噎呛；Ⅲ能一次喝完，但有噎呛；Ⅳ分两次以上喝完，且有噎呛；Ⅴ常常呛住，难以全部喝完。情况Ⅰ，如5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况Ⅱ也为可疑；情况Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ则确定为吞咽障碍。标准化床边吞咽功能检查法的检查步骤分为一般检查、使用茶匙饮水和使用水杯饮水。如果患者没有呛咳或其他吞咽障碍的表现，可继续观察患者正常进食的状况，并在24h内复查一次，以确保无吞咽障碍的存在[4-5]。目前诊断吞咽障碍的金标准是电视透视吞咽检查。
4.脑卒中后吞咽障碍的治疗
吞咽障碍的治疗方法很多，应根据患者的实际情况选择合适的方法。
4.1 康复训练
康复训练是目前公认的治疗脑卒中后吞咽障碍有效的治疗方法，但治疗周期较长。谭明芳[6]将100例患者分为康复组和对比组各50例，对比组按内科康复期常规护理，康复组除按内科康复期常规护理外，还进行吞咽障碍的训练。入院4周后观察疗效，发现康复组恢复的有效率达100%。尹伟华[7]将脑卒中后伴吞咽障碍的患者398例，分为康复组198例和对照组200例，2组均常规进行神经内科药物治疗，康复组增加被动手法刺激诱发咽反射及咳嗽反射等吞咽康复训练。治疗1个月后，康复组有效率98.5%明显优于对照组63.5%。PNF技术是神经肌肉本体感觉促进技术，是由神经、肌肉和运动觉、本体感觉、触觉、听觉、视觉等共同参与的以促进神经肌肉的反应为主的治疗手段。由美国Herman Kabat在20世纪40年代创立，上世纪80年代末引入我国行偏瘫肢体康复治疗。张秀萍[8]等将吞咽障碍患者64例随机分为PNF组和对照组各32例，2组进行感觉促进及摄食等常规训练，PNF组加用PNF技术，包括抗阻性呼吸训练，口咽部及面部肌肉训练。治疗4周后，2组洼田实验达1级者较治疗前显著提高(P＜0.05)，且PNF组明显高于对照组。治疗后PNF组总有效率明显高于对照组。神经训导康复技术由赵文汝教授和团队以按经络实施的六步法中医导引术为基本技术，通经活络、开发脑腑潜能，结合生物反馈技术，接收并实时显示导引出的运动程序信号，使之能够有的放矢地进行运动程序重建的训练，并在此基础上通过有效限制肢体运动中不需要的关节活动训练，重塑运动模式等一系列技术，实现方法的规范化应用。此技术目前应用于偏瘫肢体、周围性面瘫，对于吞咽障碍的治疗，姬智[9]有提及立项研究和预期试验有效，尚未见具体研究结果。
4.2 神经肌肉电刺激治疗
神经肌肉电刺激治疗脑卒中吞咽障碍的疗效已得到较多文献的支持[10-12]。其中王相明[11]将45例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为电刺激组、电针组及对照组各15例，前两组在接受常规药物治疗及康复训练基础上分别加用电刺激和电针治疗。3组治疗前和治疗3周后进行洼田饮水试验和吞咽X线电视透视检查(VFSS)。结论：电刺激疗法和电针均可明显改善脑卒中所致吞咽障碍，电刺激疗法作用更佳。近年来，应用美国Vitastim吞咽治疗仪发挥低频电刺激技术治疗脑卒中后吞咽障碍取得显著疗效，李庆玉[13]随机分组100例吞咽障碍患者，50例吞咽治疗仪组在各时间点（2周、4周、6周）总有效率均显著高于50例对照组。但Suiter认为按照Vitastim方案对正常人颏下肌电刺激，肌电图无显著性变化，无作用可能与不佳的刺激参数、缺乏吞咽练习和正常的肌肉的募集有关[14]。但有学者提出电刺激缺乏安全性[15]。
4.3 中医治疗
脑卒中后吞咽障碍属中医中风舌本病，暗痱，喉痹，喉暗，舌暗等范畴。病症在咽喉，病位在大脑，病机为本虚标实，本虚已气虚为主，标实以血瘀、风、痰为主，治疗上多以补虚、祛痰、息风、化痰等立法。张小霞[16]运用补肾解语汤联合吞咽治疗仪、康复训练治疗，取得较好疗效。刘健红[17]运用吞咽治疗仪穴位（人迎、廉泉、天突穴）刺激联合顺咽方治疗取得显著疗效。顺咽方组成为黄芪、川芎、当归、赤芍、地龙、水蛭、制胆星、石菖蒲、天麻、郁金、陈皮、半夏、茯苓、白术。袁学进[18]按经验取穴风池（双）、百芳（双）、夹廉泉（双）、廉泉、玉液、金津，联合康复训练治疗吞咽障碍取得较好疗效。
4.4 康复护理
龚淑梅[19]将64例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为实验组和对照组，两组均实施同步吞咽康复训练，实验组在训练中营养支持途径行间歇口-胃管饲法，对照组实施传统的留置胃管营养支持。45d后比较两组患者对不同管饲法的接受程度，同时进行各项营养指标的测量和吞咽功能的评估。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆认为脑卒中吞咽障碍在条件允许下的情况下，及早应用间歇口-胃管饲法对吞咽功能的康复和改善全身营养状况疗效确切。2004年的《日本脑卒中治疗指南》指出：间歇的口腔导管营养比经鼻饲管持续营养管理，可期望改善吞咽功能，故予推荐B级[20]。邵秀芹等[21]采用冷热口腔刷洗的方法进行口腔护理，研究得出冷热口腔刷洗的护理方法可以有效地促进舌和咀嚼肌的运动，提高摄食吞咽障碍的治疗效果。既往使用冰刺激治疗吞咽障碍的疗效还存在争论。魏冬侠[22]通过将80例脑卒中吞咽障碍患者随机分为VC酸刺激组40例和对照组40例，均采用常规的治疗，VC酸刺激组在对照组的训练基础上加上VC酸刺激法。得出以酸刺激为主的早期吞咽功能训练，促进了患者吞咽功能的恢复。叶惠坚[23]通过在流质食物中加入食物凝固粉，改变食物形态，减少脑卒中患者吞咽障碍的误吸。另外，心理护理的治疗能保障康复训练的依从性。
4.5 手术治疗
既往临床上对于环咽肌失驰缓症所致吞咽障碍的治疗包括环咽肌切开术、肉毒毒素注射等方法，目前导管球囊扩张术已逐渐成为临床首选治疗手段。袁春兰[24]的导尿管球囊扩张术介入治疗48例脑卒中后环咽肌失驰缓症的研究表明，导尿管球囊扩张术对脑卒中后环咽肌失驰缓症的疗效显著，且介入时间越早，治疗效果越好。
4.6 药物治疗
使用抗胆碱能药物、阻碍P物质分泌减退的药物应用于治疗吞咽障碍方面。但疗效不确定。
4.7 其他治疗
4.7.1曾西[25]随机分为治疗组患者40例，对照组患者40例。两组患者均给予改善脑循环、营养脑细胞、促进神经功能恢复等支持性治疗；同时针对患者吞咽障碍进行康复训练，治疗组在上述基础上辅以SGB(星状神经节阻滞)治疗，每周治疗2次，左右侧交替阻滞。治疗1个月后评估发现SGB治疗较对照组进一步提高患者吞咽功能。但关于SGB治疗脑卒中后吞咽障碍的确切机制还有待进一步深入研究。
4.7.2生物反馈治疗：目前生物反馈治疗吞咽障碍尚缺乏随机大样本研究支持。2011年中国脑卒中康复指南指出：没有充分证据证明温度刺激和生物反馈方法对吞咽延迟治疗有效。其他治疗方法的应用例如感觉强化或者促进性锻炼，也缺乏证据支持[26]。
4.7.3 高压氧治疗：中枢神经在结构和功能上具有一定的重组能力和可塑性。高压氧可纠正脑组织缺氧，促进血栓的吸收，促进侧支循环的形成，保护缺血半暗带内神经细胞，促进神经细胞的功能恢复。刘敏[27]等高压氧联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽困难，认为联合治疗在功效上起到互补和加强作用，使患者脑卒中吞咽功能得到最大的恢复。
脑卒中后出现吞咽障碍，通过对吞咽障碍早期的筛选、评估，做出早期诊断，选择合理的康复治疗方法，能有效地降低患者并发症，改善患者的吞咽功能及生存质量。神经肌肉电刺激治疗脑卒中吞咽障碍的疗效也得到较多文献的支持，而高压氧对脑卒中后假性球麻痹引发的吞咽障碍具有治疗作用，高压氧联合神经肌肉电刺激治疗更有利于吞咽障碍的康复治疗。
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论文作者:杨仕良
论文发表刊物:《心理医生》2016年31期
论文发表时间:2017/1/19
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