杨春辉
湖南省衡山县中医医院放射科 湖南衡山 421300
【摘 要】目的：探讨中线部位常见出血的CT诊断要点及鉴别。方法：收集中线部位出血50例，其中蛛网膜下出血26例，急性硬膜下血肿24例，分析其特征性表现。结果：中线蛛网膜下腔出血的CT特征：“叶脉征”65%、“铸型状” 78%、“偏密征” 多少例46%。中线硬膜下血肿的CT特征：“镰刀征” 39%、“绳索征” 21%、脑实质推压征62%。结论：中线急性硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血各具CT特征，认识这些较特征，有助于提高两者的诊断准确率。
【关键词】硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；X线计算机断层扫描
中线部位出血主要为硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血两种。而前者常合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折，病情严重，发展凶险，需要第一时间发现并诊断。本文通过对50例中线部位急性血肿或出血的CT征象进行回顾性分析，以期进一步提高中线部位急性血肿诊断水平。
1、临床资料
1.1一般资料：收集本院中线部位出血50例，其中男32例，女18例，皆有明确外伤史。扫描应用GE CT/e型螺旋CT扫描仪，仰卧位，OM基线定位，层厚和层距5～7mm。
1.2检查结果：患者外伤后CT检查诊断蛛网膜下出血26例，其中合并脑挫裂伤6例、硬膜外血肿9例；硬膜下血肿24例，其中硬膜下血肿合并脑挫裂伤18例；合并蛛网膜下腔出血16例；合并颅骨骨折6例。28例通过手术病人理证实、22例通过复查及临床综合分析诊断。
2、影像学表现
一、 中线蛛网膜下腔出血的CT特征性表现：
脑池显示铸型样高密度影或大脑纵裂稍增宽及脑池、沟消失。根据CT征象可分为显示脑沟高密度影的蛛网膜下腔出血和不显示高密度影的出血，后者仅显示大脑纵裂稍增宽及脑沟低密度影消失。CT显示纵裂稍增宽时，病灶边缘较模糊，与脑表面分界不清。如能仔细观察，常可作出诊断；但应注意排除其它因素。典型的特征性表现为：“叶脉征”中线部线样高密度影呈“叶脉样”伸入脑沟铸型，常两侧皆见，边缘模糊。本组“叶脉征”出现几率为65%。“铸型状”出现几率为78%“偏密征” 多少例46%。
二、中线硬膜下血肿的CT特征性表现：
大脑镰硬膜下血肿CT表现与大脑镰形态相似的高密度影，但较正常结构宽大成细、粗绳索状1；粗绳索状影近中线侧平直，外侧呈浅波浪状，其对应脑回受压远离中线，脑沟及纵裂池模糊或消失、白质移位等间接征象。CT值60～85HU，出血的CT值因出血时间不同而有差异。一般为高密度，个别也可为混杂密度、等密度甚至低密度（系蛛网膜破裂，脑脊液进入血肿所致，或患者严重贫血）。特征性表现为：镰刀征：常一侧额部或\和枕部颅板下高密度血肿影相连。本组“镰刀征”出现几率为39%。“绳索征” 21%、脑实质推压征62%。
中线部蛛网膜下腔出血图 中线部硬膜下血肿图
3、讨论
3.1 发生机理：
单纯的蛛网膜下腔出血，常因蛛网膜下腔内的皮层静脉破裂出血所致。一般好发于对冲伤。出血填充与脑沟和脑池内呈“铸型状”。因为脑脊液稀释的缘故，一般来说出血密度较低（20-60Hu）。
小脑幕和大脑镰硬膜下血肿的发病机制其发病机制是直接或间接外伤引起的桥静脉与静脉窦连接部撕裂，血液进入硬膜下腔所致。硬膜下血肿发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿。由于蛛网膜无张力，与硬脑膜连接很薄弱，故血肿范围较广，可超过颅缝。
3.2解剖结构特点
一、中线结构重要解剖：大脑镰和小脑幕硬膜下腔隙的解剖特点大脑镰和小脑幕是由硬脑膜折叠形成，并伸入脑的裂隙中形成的隔幕，其与蛛网膜之间的腔隙称大脑镰和小脑幕硬膜下腔，彼此借结缔组织小梁互相连接。大脑镰形似镰刀，伸入大脑纵裂内，下缘游离，直达胼胝体上方。大脑镰在CT上呈细线状影，分前、上、后三段2。后段大脑镰后端见三角形后矢状窦影；后段大脑镰下端与小脑幕相连，其前端达天幕口部，形成“Y”形致密影。小脑幕伸入大脑半球枕叶基底面与小脑之间，前缘附着于蝶骨后床突，内侧缘游离呈弧形压迹，称小脑幕切迹，正好围绕中脑。后缘和两侧附于枕骨和颞骨上，呈幕状。硬脑膜与蛛网膜之间有潜在腔隙称作硬膜下腔。蛛网膜与软脑膜之间称蛛网膜下腔，内含脑脊液，某些部位称脑池。
二、大脑镰硬膜下血肿内缘由于有坚硬的硬膜阻挡，故平直而光整；其脑实质侧呈局限的弧形或波浪状，但边界清楚，这是由于蛛网膜的张力低和脑沟、脑回的阻力不均衡所致。
3.3鉴别诊断
大脑镰硬膜下血肿呈现为细绳索状或粗绳索状影，血肿近中线侧边缘平直，外侧呈浅波浪状，易误诊为蛛网膜下腔出血，其实两者CT表现有所不同。蛛网膜下腔出血临床症状较重，且分布弥散，多广泛分布于脑沟、纵裂池内高密度影，中线部位局限性蛛网膜下腔出血可行CT动态观察，多在1周后吸收，而硬膜下血肿则吸收较慢。
鉴别诊断（1）大脑镰旁硬膜下血肿：表现为一侧纵贯大脑镰旁的均匀高密度影，边界清晰、光滑。有时与同侧大脑凸面硬膜下血肿相连，则颇具特征，更易与蛛网膜下腔出血鉴别。（2）正常大脑镰及钙化：正常大脑镰为密度均匀线状高密度影，边界清晰、光滑；钙化时呈斑块状高密度影，CT值常在100Hu以上，且随访无变化。而蛛网膜下腔出血时表现为大脑镰稍增宽，边缘模糊，短期内复查很快吸收。对鉴别诊断困难的，可行MRI、脑脊液检查或CT复查，均有助于明确诊断。（3）中线硬膜下血肿有别于蛛网膜下腔出血，永远不能接触到胼胝体前钳和后钳3。纵裂池高密度线影增长增宽，侧脑室上1cm层面纵裂高密度先自前向后呈一连贯完整的线影。正常之低密度纵裂池影消失等。结合外伤史，考虑纵裂池蛛网膜下腔出血。“偏密征”-脑池、天幕区表现为一侧不对称高密度的CT征象；偏密征是诊断外伤性蛛网膜下腔出血少量积血的一个可靠的CT征象；认识此CT征象，可明显提高外伤性蛛网膜下腔出血的首次CT确诊率和减少漏诊。
总之，在大脑镰旁血肿的诊断与鉴别诊断中，应全面观察分析血肿的形态、边缘、分布、周围情况，观察血肿密度随时间变化等，结合解剖知识、临床及脑脊液检查，认真分析，才能提高诊断的准确率。
参考文献：
[1]李保平，郭辉. 大脑镰硬膜下血肿的ＣＴ诊断[J].实用医学影像杂志，2007，8（4）：215-216.
[2]丰佳萌.大脑镰及小脑幕硬膜下血肿的CT诊断. 《中华现代影像学杂志》> 2010年5月7卷5期
[3]李果珍.临床CT诊断学[M].北京：中国科学技术出版社.1994.10.
论文作者:杨春辉
论文发表刊物:《航空军医》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/23
标签：蛛网膜论文; 血肿论文; 中线论文; 大脑论文; 硬膜论文; 高密度论文; 小脑论文; 《航空军医》2016年第11期论文;