CBT督导助我成长
□ 邱先文
［摘要］ 督导是督导师和咨询师之间的通力合作。通过参与CBT（认知行为疗法）督导的经验证实了，督导师能够帮助咨询师掌握个案概念化的技术、问题鉴别以及实施咨询计划的能力，指导后续咨询，提高咨询工作胜任力，促使来访者得到更有效的帮助，实现来访者咨询获益最大化。
［关键词］ CBT督导；认知概念化；咨询案例
作为新手咨询师，我们可以在认知行为疗法（以下简称CBT）系列指导书中学习，从最初与来访者接触，到评估、咨询及结束咨询，以及如何处理咨询中出现的挑战，就可以不必过分焦虑地开始咨询工作。除了掌握知识和获得临床经验，还有另一种学习方式即接受督导师的督导。心理咨询工作是一项需要专业胜任力的工作，作为专业人员的我们，既要有大量的学习也要有丰富的实践，如果实践过程中有经验丰富的督导师督导，是非常幸运的。
2018年11月，在武汉的CBT团体督导培训中，我有机会接受了北京师范大学王建平教授的案例督导。从整理提交督导个案资料到接受团体督导，这是一个学习与实践相结合的梳理、归纳、总结的过程。本次案例督导涉及了咨询的多个方面，既有评估诊断、认知概念化、目标设定、伦理议题等方向性指导，也有建立联盟、CBT具体技术、转介、危机干预等操作层面的指导。
第一部分：督导收获
一、有效的工作诊断要求全面评估来访者
评估从观察来访者的第一印象开始。但评估不局限于第一次见到来访者，而是在每次的会谈中都需要继续收集评估的资料，这是一个评估资料不断补充与更新的过程，以便进一步确认、修正以及增益工作诊断和个案概念化。开始的信息收集越详细越好，如来访者的外貌、体态、步态、表情、眼神、衣着、身高、体型、语速、语调等；目前的功能状况；感到困扰的问题；症状或问题发生、发展、变化的过程；影响症状发生、变化的相关因素（重大事件、重要人物等）；应对方法、策略及效果；药物相关信息（是否服药、什么药、服用剂量、服药依从性等）；与症状或问题相关的个人成长经历；个人特点（认知、情绪、行为）；人际关系（同学、室友、同事、领导、朋友、亲密关系）；家庭经济状况；父母教养方式、互动方式；家族病史；身体状况、文化特点等等。
对这些信息的关注，将帮助我们形成工作诊断，精确地诊断和理解个案，有助于对个案进行概念化以及制定咨询方案。例如：某个案生活的文化中重男轻女观念严重，来访者出现的问题中人际关系层面居多，因此该个案的问题可能主要是不可爱的负性核心信念；如果双相障碍的来访者服药期间仍有不稳定的情绪和明显的冲动行为，我们可以怀疑这是边缘人格障碍（特质）的临床表现。评估与诊断技能是通过不断实践发展起来的，建立在丰富的临床经验基础上。
二、认知概念化为咨询师提供了基本的框架
CBT书籍一再强调，如果将咨询看作一次旅程，概念化就是地图、灯塔、导航。我们要和来访者讨论最终要达到的目的地，即咨询目标。我们有多种方法到达目的地，如高铁、飞机，骑自行车。有时路程迂回，可能会偏离方向（改变最初的计划）。如果我们更加有经验，也更擅长概念化，制定相对详细计划的能力就逐渐增强，治疗效率和效力自然得以提高。一个准确的认知概念化，将帮助我们确定什么才是最好的旅行路线。一个成熟的咨询师是站在高处的，有个案概念化的能力，能看到咨询的远景。
认知概念化为咨询师提供了基本的框架，认知概念化是认知模型的具体使用。概念化是建立在事实基础之上的。咨询师在工作中，了解了来访者的症状或问题，通过横向收集典型情境并归纳整理，可以纵向理解个案是个什么样的人，进一步形成概念化。有了准确的概念化，在涉及成长经历方面就不需要花费太多时间，能够帮助咨询师深入理解现在，形成工作假设，指导咨询过程，聚焦于来访者的核心问题，围绕当下的问题工作，高效达成计划目标，图1为个案认知概念化表。
男孩，高三学生，来访时穿校服，衣着整洁，戴眼镜，1.7米左右。无躯体疾病，偏胖，呼吸急促，语速偏慢，声音小，有礼貌。
FGF-21是成纤维细胞生长因子家族的新成员，主要在肝表达，其作用靶点可能在脂肪组织[1]。有研究表明，FGF-21的主要生物学功能表现在糖脂代谢调控方面，在经FGF-21处理的糖尿病小鼠及恒河猴的葡萄糖清除率得到改善，同时，FBG、HbA1c、TG、胰岛素和胰高血糖素降低，而且，任何剂量的FGF-21均未导致低血糖[3]。本研究为排除降糖药物和胰岛素治疗及糖尿病并发症的干扰，测定早发初诊的T2DM患者的血浆FGF-21水平，并与健康人群进行了比较，观察到FGF-21在早发初诊T2DM患者血浆中的表达显著升高，提示FGF-21参与T2DM的发生。
1.对于中小学生来访者，咨询师要了解他们的认知水平，要了解发展心理学的知识。
三、危机个案的处理应坚持生命安全第一
随着我国对高等教育的大力投入，越来越多的人有机会进入高校学习，每年都有大量的毕业生从学校步入社会。就业大军日益庞大，教育部表示，2018年全国约有820万大学毕业生，就业竞争越来越激烈，就业压力越来越大，就业形势越来越严峻。与此同时，企业招人难现象也越来越普遍。在人力市场供需两旺的表面下，如何解决大学生“就业难”，企业“招聘难”的“两难”问题成为社会热点问题，职前培训作为目前解决此热点问题的途径之一，受到社会各界的广泛关注。
四、其他
对于边缘性人格障碍（特质）的来访者，核心信念已得到其认可和保护，是来访者无法忍受的痛点。如果过早质疑核心信念，则会影响其对咨询师的信任和咨询关系，工作起来会特别困难。咨询师应该聚焦于中间信念（即态度、规则和假设）和自动思维部分，特别是聚焦于事实层面，这时识别特定思维中的歪曲会更容易。表层认知修正后，来访者会感到情况改善，通过多次练习，会帮助来访者对功能不良思维之下的信念更加开放。因此采用灵活的结构化的咨询，有助于带领来访者成长。
图6表示铬的剪切力随压力(P-t)的变化关系图.从3～19 GPa，剪切力可以拟合为：t=-0.122(25)+0.046(2)P(GPa).可以看到，在超过19 GPa后，t变化非常缓慢，说明此时铬由于塑性形变而达到屈服，此时的剪切力为0.72 GPa.在68 GPa时，差应力达到最大值，且为0.95 GPa.
（二）来访问题与咨询目标
在接访过程中，遇到危机个案是不可避免的。对于处于危机状态的个案，工作计划的第一步是危机信息的收集与干预讨论，包括自杀与自伤的详情，及紧急情况下的联系人；第二步是减少冲动行为的发生；第三步是情绪调节的指导；第四步是讨论人际关系的问题；第五步是一起面对生活中的其他问题。面对有人格障碍特质的来访者，重点是帮助他建立功能良好的应对模式。
3.关于转介。如果要转介，要清楚为什么转介，在什么情况下转介。对于一些来访者如边缘性人格特质者，要谨防二次伤害。
4.关于创伤。什么是创伤？确定创伤，要以来访者的认知和感受为依据（如来访者认为被抛弃）。咨询要谨防“二把刀”。
1.第1～3次，收集问题相关详细信息，建立问题清单和咨询目标。教授放松训练、分心与再聚焦技术，以缓解焦虑情绪，提高学习效率。
第二部分：案例反思
（注：本案例使用已征得来访者知情同意）
一、案例部分
（一）个案一般信息及来访原因
要准确理解来访者的负性核心信念，典型情境的选择至关重要。根据来访者活跃的或深层的有不同分类的负性核心信念（不可爱、无能或无价值类）选择情境，如果同属于某一类核心信念，即跨情境的信念，应选择包含不同关系（亲密关系、朋友关系、上下级关系等）的问题情境。
根据伸缩式桥身的受力特点,分析悬挂系统的性能指标(适应高差及载荷变化范围),通过理论分析论证该悬挂系统是否能够满足实现均载的功能.
来访者在当日上午第四节课上遇到难题，躯体出现强烈不舒服，胸口闷。中午休息略好，下午到学校又出现躯体不舒服。担心，不知道为什么，不知道再次出现怎么应对。下课和自习时间班级声音嘈杂时，烦躁，想发火，无法专注学习。
2.对不同的来访者，要用他们喜闻乐见的方式，用他们听得懂的语言交流。如用通俗易懂的故事和类比，来访者会更容易了解和体会自己的认知特点及行为方式。
问题清单：1.担心再次体验不舒服的生理反应。2.无法专注学习。
咨询目标：1.避免或减轻对第一次出现的焦虑生理反应的担忧。2.学会拒绝同学施加的不合适行为。3.避免或减少在嘈杂的环境中出现烦躁反应，能够专注学习。4.掌握放松方法。
从举世闻名的万里长城，到守土一方的城池，不管是出于对安居乐业的渴望，还是内敛民族性格的彰显，中国历史上不知修建了多少座城墙，也不知有多少城墙随着冷兵器时代的结束，轰然坍塌在了岁月的长河中。西安是幸运的，它的古城墙几乎完好如初地幸存下来了，成为世界上目前规模最大、保存最完整的古城墙。
（三）咨询计划
5.对于处于危机中的学生，尤其涉及安全问题的，学校咨询师要主动出击，同时危机状态下要做好突破保密约定的准备。
2.第4～10次，在结构化的咨询中，通过认知三角、三栏表、五栏表等工具/技术，处理考试焦虑和人际关系中功能不良的想法和行为。
3.第11～14次，调整不合理信念，优化信念系统。促进人格完善，实现自我成长。
值得注意的是，非洲猪瘟病毒因对环境耐受力强，常常潜伏于环境中，加之有野猪等自然储存存在，导致同一源头的两次疫情之间，可能间隔时间长达几个月。因此，即便未来一段时期内没有疫情发生，养殖户仍要时刻保持警惕，不能放松。
（四）咨询总结
9次咨询后，来访者认为自己已好转，想结束咨询。咨询师认为来访者的初访目标达成，同意结束咨询。
来访者以焦虑情绪为主，纠结于害怕再次出现强烈生理反应。首次通过放松练习暂时缓解焦虑，通过记录出现频率和故事类比应用以调整想法。后通过分心与再聚焦技术提高专注度。来访者的信念问题修正与人格成长是深层目标。9次咨询之后，来访者症状明显改善。
二、督导师的督导
（一）目标问题
咨询聚焦于来访者目前困扰的问题，咨询目标是贴近来访者的，已经达成。至于来访者深层次的问题，一方面不是来访者目前的核心问题，是咨询师的目标，而不是来访者的目标；另一方面，由于来访者是青少年，我们可以相信，或许在将来的发展中他会具有自我成长的能力，会得到改善。
对目标1（避免或减轻对第一次焦虑出现的生理反应的担忧），如果理解了来访者的特点（高中男生，服装整洁，有礼貌，用碗装饭的习惯，青春期直接拒绝女生的表白，对童年的记忆，以及对自己独立的高要求等），就会理解来访者的理性很强，会看到他僵化的思维与行为模式。我们要理解，生理反应是情绪的一部分，理性太强的孩子的出口是压制感受，生理的敏感性自然增强。如果来访者懂得了生理反应是用脑子说话的副作用，或许目标会更快达成。目标2（学会拒绝同学施加的不合适行为）比较宽泛，需要具体化。目标3（避免或减少在嘈杂的环境中出现烦躁反应，能够专注学习）与现实有冲突。目标4（掌握放松方法）不是咨询目标，是具体技术。
（二）结构化与进程问题
CBT咨询整体咨询框架清晰，结构化明显。
实验动物为SD大鼠，180～220 g，雄性，购自广东省医学实验动物中心，实验动物质量合格证NO.44007200042740。给予SD大鼠腹腔注射阿霉素制备慢性心衰大鼠模型。随机分成4组（每组10只），即模型组、附子提取物组、山茱萸提取物组、附子+山茱萸提取物组，另设空白组。除模型组和空白组给予纯净水外，其余组分别ig给予附子提取物、山茱萸提取物、附子+山茱萸提取物，连续给药4周。
火鸡、玉米、南瓜和蔓越莓酱是第一个感恩节的象征。现在所有这些符号都画在节日装饰和贺卡上。玉米的使用意味着殖民地的生存。“印第安玉米”作为餐桌或门的装饰，代表着收获和秋天的季节。
（三）来访者提前脱落问题
来访者目前的目标已经达成，也学到了认知调整和实际应对技巧，可以结束咨询。
（2）随钻随治、就地固化。西北分公司和中石油某公司有使用的撬装一体化装置的，主要是脱水后做到减量化；中石油某公司的钻井固体废弃物实行就地固化（在井场的泥浆池中固化）后填埋，固化费用为300元／m3左右（若外运处理还得加运费），钻井液体系多为聚合物泥浆体系和“三磺”体系，井深约在4 000～6 000m之间。
（四）咨询会谈中具体的问题
（2）合理设定成本利润率，考虑制剂融合了自身的知识产权及医院的商誉，同时医院需要为制剂的持续创新提供科研经费及激励，医院适当提高成本利润率，
（2）原料粉碎程度对大豆提油量的影响。响应曲面实验中的大豆原料需要粉碎，其粉碎程度会对发酵效果产生一定的影响，例如当大豆原料的粉碎程度越高、粉碎越细时其原料粉对粉碎程度要求就逐渐变高，在实际的大豆油脂生产过程中会结合该粉碎度来提高大豆油脂生产产量。在操作过程中，要基于80目筛作为粉碎基本标准，配合原料综合考量响应曲面实验过程与实验条件[12]。
一周情绪评分采用积极状态评估和分数等级不是核心问题，与咨询师的理念和风格合适就可以用，目的是看到来访者的变化。初次会谈首先通过放松练习缓解症状，这是焦虑情绪的处理方式之一，效果很好。
图1 来访者认知概念化表
（五）个案评估问题
初始阶段关注焦点是学业与教育问题，即特定的焦虑障碍倾向（高考焦虑），切合来访者。
（六）伦理议题
对于来访者提到的送考问题，可以以小卡片祝福替代。
最后要强调的是，督导是督导师和咨询师之间的合作。在通力合作中，督导师帮助咨询师掌握个案概念化的技术、问题鉴别以及实施咨询计划的能力，指导后续咨询，提高咨询工作胜任力，促使来访者得到更有效的帮助，实现来访者咨询获益最大化。要成为合格的咨询师，一定要记住学无止境，唯有砥砺前行。
参考文献
［1］［美］Judith S.Beck.认知疗法基础与应用（第二版）［M］.张怡，孙凌，王辰怡等译.北京：中国轻工业出版社，2013.
［2］［美］Deborah Roth Ledley，Brian Marx，Richard G.Heimberg.认知行为疗法［M］.张怡，孙凌，王辰，李毅飞，孙凌，赵丽娜等译.北京：中国轻工业出版社，2012.
［3］［英］Paul Blenkiron.认知行为治疗：故事和类比的应用［M］.邓云龙，章晨晨译.北京：人民卫生出版社，2013 .
［中图分类号］ G44
［文献标识码］ B
［文章编号］ 1671-2684（2019）23-0075-04
（作者单位：安徽省宁国市校外未成年人心理健康辅导站，宣城，242300）
编辑/张国宪 终校/卫 虹