公立医院全成本核算及精细化管理探究
李兴平，杨春艳
(1.临汾市人民医院，山西 临汾 041079； 2.临汾市审计局，山西 临汾 041099)
[摘 要] 目前国家对公立医院的医疗服务收费定价、财政补贴、医保支付制度及薪酬制度改革均缺乏可靠的成本数据支持依据。文章旨在研究采用信息化手段，对各种信息化系统进行接口，资源共享，通过医院全成本核算、分析、控制、考评的路径，解决全成本核算工作量大、数据质量偏低、核算结果不利于在实践中应用的问题，实现科学化、专业化、精细化的全成本核算及精细化管理。
[关键词] 医院全成本；信息化核算；精细化管理
1 公立医院加强全成本管理的社会与政策背景
近几十年来，我国的公立医院由于公益性的特点，收费价格由政府根据成本收回的原则制定，属于计划经济控制，价格一直较低，价格调整没有可靠的成本数据支持；而且每年由财政给予的差价补贴也是微乎其微；与之相对，医院的各种成本，包括耗材、消耗物资等的购进执行的是市场经济体制下的价格，随着经济的发展，价格增长较快。加之近年来，医保支付制度以病种付费的改革急切需要医院的全成本核算作为依据进行定价。同时，医改中薪酬制度的改革，要求公立医院提高医务人员的待遇水平。
严格项目能评、环评审查，从源头控制能耗、污染，杜绝高耗能、高污染项目落地。集中力量对“散乱污”企业全面进行综合治理工作，共整治“散乱污”企业4121家，关停2294家。
众人嘻嘻的笑着，从衣角里，老头子依稀看得出场面上一圈观众的腿脚，他便替王九用真脚绊倒了赵四的假脚，傀儡与藏在衣下玩傀儡的，一齐颓然倒在灰土里，场面上起了哄然的笑声，玩意儿也就作了小小结束了。
基于以上多方面的因素，倒逼公立医院必须加强科学化、专业化、精细化的成本核算及管理。
2 全成本核算实际操作过程中存在的问题
当前完整的医院精细化成本会计理论虽已确立，但由于传统的全成本核算工作量大，数据质量偏低，核算结果不利于在实践中应用。如何减轻全成本核算工作量，提高成本数据质量，实现公立医院精细化成本管理，是公立医院存在的难点与热点问题
3 解决全成本核算问题的方案及实施路径
3.1 做好开展成本核算前期准备工作
(1)划分科学合理的四大类(临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类、行政后勤类)下的成本核算单元，建立会计核算账户，为科室成本核算做准备：根据医院业务性质及自身的管理特点，划分的每个单元能独立计量收入、归集各项费用，比如护理单元因不能独立计量收入及费用，不能作为会计核算账户。
(5)规范报销管理办法，严格预算管理，实行归口部门管理制度，保证各单元当期报销费用的准确性。
(6)根据国家医疗单位的财务会计制度，制定本单位的成本核算方案。
(3)实行资产清查，将各类资产(包括医疗设备、办公设备等)明确到各个成本核算单元，以保证各单元资产折旧及摊销的准确性。
(4)理顺医疗业务流程中的材料配送，尤其要建立清晰明确的药品及耗材从入院到使用整个过程的流向图，结合财务会计制度，保证HIS系统各类有关药品耗材报表数据的质量，保证药品、耗材消耗的准确性。
旅游业被誉为“朝阳产业”，商城县政府十分重视旅游业的发展。因此，在制定旅游业发展战略时要依据本地实际，借鉴其他县域旅游发展的成功经验，开发具有地方特色的旅游产品。
(2)核定核算单元人数、占用面积，为人力成本、物业费、水电等消耗的归集做准备，两个或两个以上单元共用的人员或面积，采取一定的分摊或分割办法，在成本核算方案中体现出来。
3.2 采用信息化手段
根据各类成本报表及相关资料，通过精细化的成本分析，揭示成本消耗现状，认识成本变动的规律，寻求成本控制的途径，努力降低医疗服务成本，提高医院的社会效益和经济效益，促使医院走优质、高效、低耗的可持续发展之路。全成本核算等报表的分析应用如下：
将账务处理系统当期的总账与全成本系统的明细账进行期末核对，实现总账、全成本账数据的无缝衔接。
3.3 将成本管理方案嵌入渗透至全成本管理系统
应用信息化手段，根据财务全成本核算方案及管理要求，在各系统中设计统一管理格式的成本数据字段。
3.4 采取分类归集数据的办法
上述作品的叙事人称绝大多数是第一人称“我”。第一人称叙事有很强的带入感，能激发读者和观众的情绪，并且此类作品有“证词”性质，表达了娃娃兵的负罪感、创伤心理和追忆受害者的历史责任感。而《蝴蝶梦》的叙述人称非常独特，大量的“我们”和“你”进入读者的视野，在第一人称复数“我们”和第二人称“你”的交替出现过程中，读者明白了“我们”是拉姆努的家人，“你”是拉姆努。然而小说通篇没有直接引语，这说明“我们”和“你”之间根本就没有对话和交流。“我们”一直在言说，而“你”是沉默的。这沉默令人尴尬、揪心，甚至是疯狂。这沉默如黑洞一般吞噬了拉姆努的一切遭遇。然而在梦中，拉姆努说出了令她灵魂不安的可怕经历。
3.5 财务处理系统
BIM技术对于信息的处理速度相对更快，相比于传统的人工信息技术处理，BIM技术应用能够有效的缩短工程设计实践，并将数据信息精确至基层建筑结构，保障每一施工细节的准确性。早期阶段的BIM技术应用主要用于工程施工参数核准，工程信息技术处理速度相对较快，但信息处理全面性不高，而现阶段的BIM应用则可更为全面的对数据信息进行整合，提高信息运算效率，从施工材料规格、施工设备参数及工程施工数据等各个方面对工程施工运算综合性能进行提升，为工程技术人员提供更为完善的信息分析条件。
3.6 设计表格式
设计各类成本数据报表格式，采用全成本系统生成各类成本报表。
4 全成本核算报表在医院精细化管理中的应用
4.1 成本分析
配置医院的信息化资源，或者利用现有信息化资源，将全成本管理软件、账务处理软件、资产管理软件、工资管理软件、HIS系统软件、病案统计软件等软件进行接口融合，实现软件之间相关信息共享。
资产负债表：①医院某时间点的财务状况分析：包括资产、负债、净资产的构成及分布情况；②偿债能力分析：包括资产负债率、产权比率、长期资产适合率(净资产+长期负债/固定资产+长期投资)、营业现金流量对负债比率(营业现金流量/负债总额)；③营运能力分析：结合收入费用表、各类成本报表分析医院的运营能力，包括人力资源营运能力分析、生产资料(存货、固定资产、总资产)、营运能力分析(存货等周转率及周转次数)、应收账款营运能力分析、应付账款营运能力分析；④流动性分析：包括现金周期、流动比率、速动比率、现金流动负债率(营业现金流量/流动负债)、速动资产够用天数；⑤盈利能力分析：结合收入费用表，进行资产收益率分析；⑥财政拨款政策分析：结合收入费用表及各类成本报表分析医院对财政拨款政策的适应性；⑦结合收入费用表及各类成本报表对医院全面预算制定及执行的分析；⑧固定资产使用效率及购置分析：结合各类成本报表；⑨三重一大的决策分析；⑩净资产的明细分析。
收入费用表：①某一时段的经营状况分析，包括医院总体收入、成本及收益情况分析；②盈利能力分析；③结合资产负债表、各类成本表的分析；④预算制定与执行的分析。
2.动物园游览时间集中在周末和自由支配时间，这既说明动物园游客来自工薪阶层，又体现出其休闲旅游的典型特征。游客信息获取渠道分散，说明动物园并没有为此过多宣传。但门票价格影响因素分析发现，游客总体上还是觉得门票价格偏高，而西乡塘区外和多次游览及非周末假期游览的游客对门票价格的敏感度显著降低。
由全成本系统从各系统中归集各类各核算单元的成本数据于本系统中，取数与账务处理系统提取的各类总成本数据相同，如药品成本、耗材成本从 HIS系统根据核算单元提取，固定资产折旧从资产管理系统根据核算单元提取，以上提取的数据均与计入账务处理系统的总数据相同；不能纳入系统管理的大量的成本数据，为减轻工作量，一般在账务处理系统中进行总账处理，全成本系统中采取Excel的形式将以核算单元为单位的成本数据导入系统；小量的成本数据，使用做明细账的方式计入账务处理软件，再由全成本管理系统提取数据。
现金流量表：①某一时段的现金流量及运营资金分析；②医院日常收支的预算及执行分析；③筹资分析；④大额资金支付的分析；⑤各类大额合同的签订付款条款分析。
医院各科室直接成本报表：①科室某一时段的经营状况分析，包括医院总体收入、成本及收益情况分析；②科室收支预算制定及执行分析；③绩效方案制定分析；④医院内部控制及运行效率分析；⑤医疗服务定价分析；⑥财政补偿机制分析；⑦医疗服务流程的优化分析；⑧内部优化资源配置分析；⑨医院成本控制分析。
医院临床服务类科室全成本报表：①医院全部成本在临床科室医疗过程中成本消耗及构成分布情况分析；②医疗服务定价分析；③财政补偿机制分析；④医疗服务流程的优化分析；⑤内部优化资源配置分析；⑥医院成本控制分析。
医疗服务项目成本报表：①医疗项目成本的结构及分布情况；②医疗服务定价分析；③财政补偿机制分析；④医疗服务流程的优化分析；⑤医院成本控制分析。
病种成本表(DRG表)：①单病种付费的收费依据分析；②应对医保付费制度改革分析；③优化临床路径，提高医疗服务质量分析；④医院成本控制分析。
4.2 成本控制
成本控制是医院的核心工作，具有长期性、持续性的特点，偶尔进行的成本管理和危机成本控制只能为各种财务问题临时拼凑出解决办法，这种方法不能对成本进行持续、有效控制。
食用向日葵是内蒙古重要的经济作物。空壳率高是影响向日葵产量的主要因素，提高向日葵耕作栽培水平，降低空壳率提高产量是目前急需解决的问题[1]。油菜上的研究发现，深松措施对籽粒性状的建成有积极的意义[2]。魏姗姗[3]的研究表明，合理的栽培措施能促进玉米群体与个体功能协同增益的同时，还能调节植株个体与群体间的矛盾，提高籽粒灌浆能力。
制定成本控制定额、成本计划、成本费用开支标准，应用成本分析结果，在保持服务质量标准及患者满意度的前提下进行全过程(事前、事中、事后)成本控制，将成本尽可能降到最低水平，并在医疗服务中努力维持这个最低的成本水准。比如对各种差旅费、培训费根据计划进行预算控制，针对三重一大事项(包括购进设备)进行可行性论证控制，针对耗材、药品的购进进行招标准入的控制，针对使用的药品、耗材进行医疗过程中的监督、评价控制，针对医务人员的服务效率进行人力资源的优化配置控制，结合成本效益分析，针对耗材、办公用品、水、电等的使用进行节约成本的控制，根据成本分析结果，优化流程，加强信息化建设提高工作效率的控制。
4.3 成本考评
成本考评是管理手段，建立成本控制考评制度及相应的绩效激励体系，评价成本控制效益，做到奖罚分明，促使医院相关核算单元能够自觉控制成本、减少资源浪费，降低费用。具体操作：根据成本报表及其他资料的数据，按照已明确制定的成本预算定额(如办公费定额、服务费定额、小额维修定额、水电费定额、物业费定额、燃气费定额等)、成本计划标准(如药品成本计划定额、耗材成本计划定额、大型设备购置金额标准、医疗服务项目成本定额标准、单病种成本定额标准、DRG成本定额标准等)、成本费用开支标准(如差旅费、会议费、培训费、公务接待费等)及成本类指标标准(如固定成本率、变动成本率、人力成本占比、管理费用占比等)，将医疗服务过程中成本控制成果产生的相关成本数据与之匹配对照、持续度量，对产生的差额数据进行分析并根据成本激励的标准进行奖罚。
5 结 论
综上所述，根据医院全成本核算、分析、控制、考评的路径，对医院的成本进行持续的、PDCA循环管理，以期达到对外实现国家健全医疗服务定价、完善财政补偿机制、医保支付制度改革，对内提高医院运营效率、优化资源配置和加强内部管理的目的。
参考文献：
[1]徐元元. 医院经济运行精细化管理[M].北京：企业管理出版社，2014.
[2]程薇，吴曼，侯常敏，等.医院成本管理[M].北京：经济科学出版社，2011.
[3]肯尼思·考夫曼. 医疗卫生单位财务管理[M].北京：企业管理出版社，2008.
[中图分类号] F045.32