【摘要】目的 分析基层医院开展开放式前入路单纯腹膜前间隙无张力腹股沟疝修补术的可行性。方法 按照前瞻式随机对照实验方法，将352例腹股沟疝患者分为开放式前入路单纯腹膜前间隙无张力修补组（实验组）、RUTKOW修补组及Shouldice法修补组，比较各组治疗后的效果以及并发症。结果 实验组术后并发症率、长期随访复发率明显低于对照组（Ｐ＜０．０５）。结论 开放式前入路单纯腹膜前间隙腹股沟疝无张力疝修补术设计合理，完全符合人体的解剖结构，具有患者痛苦小、术后恢复快、复发率和并发症发生率低的优点，
熟悉Shouldice修补术和无张力修补术的医生能在较短时间内掌握，适宜在基层医院开展。
【关键词】腹股沟疝;腹膜前间隙；无张力修补术
The feasibility study of open anterior approach retroperitoneal space alone tension-free repair of inguinal hernia surgery in the primary hospital
Guo Dinggang,Zhou Yanjin,Sun Heping, Wu Jianguo ，Chen Fuchun
【Abstract】 Objective Feasibility Analysis of open anterior approach retroperitoneal space alone tension-free repair of inguinal hernia surgery in the primary hospital. Method In accordance with method of Prospective randomized controlled trials, 352 cases of inguinal hernia patients were divided into open anterior approach retroperitoneal space alone tension-free repair of inguinal hernia surgery group (experimental group), RUTKOW group ,and Shouldice repair group , compare the effects and complications after treatment. Result Both the postoperative complication rate and the long-term follow-up recurrence rate were significantly lower in the experimental group than the control group (P <0.05) Conclusion Open anterior approach retroperitoneal space alone tension-free repair of inguinal hernia surgery design is reasonable, completely conform to the anatomical structure of human body, with less pain, faster recovery after surgery, low recurrence rate and complication rate,doctors be familiar with Shouldice repair and tension-free repair can grasp the surgery in a short time, it is suitable to carry out in primary hospitals.
【Key words】Inguinal hernia; Retroperitoneal space；Tension-free repair
腹股沟疝是普外科常见病、多发病，手术治疗是目前治愈腹股沟疝的唯一方法1，腹膜前间隙腹股沟疝修补术近年来越来越多的被疝外科医师提及，但其具体的手术入路、补片类型、腹膜前间隙的创建方法等各家报道不一2-3，我们在Shouldice修补术及Rutkow修补术的基础上研究一种疗效可靠、经济、简单、易学的开放式前入路单纯腹膜前腹股沟疝修补术，适宜在基层医院开展，现报道如下。
1.临床资料与方法
1.1一般资料
选择2012年09到2015年09月自愿参加临床研究的成人腹股沟疝（直疝、斜疝、马鞍疝）患者，剔除嵌顿疝、绞窄疝患者，按照信封双盲法随机分组，编入Shouldice组、Rutkow组及开放式前入路单纯腹膜前腹股沟疝修补术。其中实验组122例，Shouldice组114例子，Rutkow组116例。术后均通过电话或门诊随访，随访时间3-39个月，平均19.7个月。按Nyhus疝分型标准，两组间各类腹股沟疝构成比未见明显差异，两组患者在性别比、年龄、体重指数（BMI）、疝类型上比较无统计学意义（见表1）。对不同意按既定手术方案治疗患者不计入本研究中。
表1 两组病人基本情况
1.2材料
前入路组患者采用美国强生公司的VYPRO-Ⅱ补片，大小为15 cm×15cm，根据术中情况进行裁剪。Rutkow组采用美国生产的泰科修补片和修补塞（型号：SMPL01，规格：大号）。
麻醉：连续硬膜外麻醉327例；因脊柱畸形、脊柱骨折固定、多次腰穿失败，采用全麻25例。
1.3手术方法
实验组：腹股沟区上方斜切口6～8cm，自腹股沟韧带中点上方2cm至耻骨结节方向。依次切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，剪开外环。游离腹外斜肌腱膜下间隙，上至联合腱，下达耻骨结节，内侧抵腹直肌鞘外缘，外下至腹股沟韧带。游离精索，显露后方腹横筋膜。从精索根部前内侧打开提睾肌，找到并游离疝囊，显露腹膜前脂肪后高位结扎。疝囊过大者可离断后近端结扎，远端旷置（直疝则在疝囊与腹横筋膜交界处环形切开腹横筋膜，游离疝囊，于疝囊颈处作外荷包缝合，向腹腔方向回纳疝囊，收紧荷包）。精索的游离和疝囊的处理完成后牵开精索完全暴露腹横筋膜，自内环内侧向内下方切开腹横筋膜至耻骨结节，组织钳钳夹腹壁下血管，提起保护，直视下钝锐性结合分离腹膜前间隙，游离范围内至腹直肌后方、内下至耻骨联合后下方3cm，外下缘至Cooper韧带后下方3cm，上达腹内斜肌弓状缘深面上3～5cm处，将腹壁下血管、输精管及精索血管腹壁化，在腹膜前间隙形成约10×12cm大小的囊袋状空间，补片裁剪后置入并展平覆盖耻骨肌孔，距补片边缘约2cm处3-0Prolene线缝合固定补片，于耻骨结节、腹直肌后深面、Cooper韧带各缝合1-2针，补片外上方于腹膜前展平放置于腹横筋膜后方，与浅层的弓状缘固定2针，此处注意避免缝扎神经，打结要松，间断缝合腹横筋膜。Shouldice组：疝囊游离及腹横筋膜切开同实验组，用3-0号Prolene线重叠缝合腹横筋膜两叶，外下叶缝于内上叶深面，再将内上叶缝于髂耻束，重建内环，然后用3-0号Prolene线连续缝合联合肌腱与腹股沟韧带。Rutkow组：疝囊游离方法同实验组，将疝囊高位结扎后推入腹膜前间隙，再将锥形充填物置入，充填物顶端与结扎端疝囊固定一针，瓣叶与疝环口周围腹横筋膜缝合固定，再将平片环绕精索后置于腹股沟管后壁，缝合平片重建内环，使其刚好容精索通过，然后将平片四周与耻骨结节、腹股沟韧带、联合肌腱间断缝合固定防止移位。
1.4观察指标
观察对比各组间手术时间、术后下床活动时间、住院总时间、术后疼痛、术后并发症(阴囊水肿、尿潴留、术后局部异物感) 、术后复发、治疗费用等指标。
1.5统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析：计量资料用均数±标准差表示，用t检验；计数资料用χ2检验。（P<0.05有统计学意义）
2.结果
3组手术均获成功，术后随访3～39个月，平均19.7月。术后并发症方面，前入路组切口表浅感染2例，抗炎治疗愈合，局部异物感8例，慢性疼痛2例，无复发；Shouldice组切口感染感染3例，无局部异物感，慢性疼痛3例，复发4例，Rutkow组切口深部感染1例，剪除部分补片后抗炎、换药1月余愈合，局部异物感17例，慢性疼痛9例，复发1例。与Shouldice、Rutkow组相比，前入路组在术后住院总时间、切口感染、阴囊水肿方面无明显差异，但手术时间长，而在术后开始活动时间、长期随访复发率方面好于Shouldice组，异物感及慢性疼痛较Rutkow组轻。（见 表2）
表2 腹股沟疝修补术结果比较
注：1)实验组与Shouldice组比较，2) 实验组与Rutkow组比较
3.讨论
随着对疝发病机制和腹股沟区解剖的深入认识，传统腹股沟疝张力性修补术因手术并发症率高、恢复慢、术后复发率高，而受到摒弃4-5，取而代之的是更加符合解剖结构的无张力修补，而腹膜前间隙目前被认为是最适合的腹股沟疝修补层面。
腹膜前间隙疝修补术的修补层面位于耻骨肌孔，耻骨肌孔是1956年由法国的Fruchard医师提出的，是指上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘,下界为耻骨上支的骨膜,内侧为腹直肌,外侧为髂腰肌围成的区域，现代解剖学者认为耻骨肌孔区腹横筋膜的缺损和薄弱是引起腹股沟疝的根本原因，斜疝、直疝、股疝均为发生在此区域内不同部位的缺损，在此层面上作疝修补可同时修补斜疝、直疝及股疝的缺损，也更符合人体解剖关系，对耻骨肌孔的修补才是真正意义上的腹股沟区疝修补。
基于耻骨肌孔的腹膜前间隙疝修补术可追溯至1975年，法国医生Stoppa首次尝试采用补片挡住耻骨肌孔修补疝，被称为巨大补片加强内脏囊手术，或称 Stoppa术，而后1997年美国的Gilbert医生创立了用普里灵疝装置（PHS）行无张力修补，其下层补片置于腹膜前间隙， 1999年Kugel将Stoppa手术改良，采用一侧腹部开放切口后入路方法在腹膜前间隙置入补片修补腹股沟疝，2001年Millikan等改良了网塞充填式疝修补术,将网塞外瓣置于腹膜前间隙,近年腹腔镜疝修补术（TEP、TAPP、IPOM）也是目前在各大综合性三甲医院广泛开展的腹股沟疝腹膜前间隙补片修补的新方法，然而上述各种腹膜前间隙疝修补方法在其各具优点的同时，也存在不足，Stoppa术创伤较大、Millikan术对耻骨肌孔覆盖不全，Kugel术后入路法较多疝外科医生不熟悉解剖，而腹腔镜下疝修补术因其手术难度大、技术要求高、培训周期长，也难以在基层医院开展。
因而，我们在熟悉Shouldice术及Rutkow术的基础上，尝试开放式前入路单纯腹膜前腹股沟疝无张力修补术,通过对照研究发现前入路腹膜前间隙疝修补术具有以下优点：1. 手术适应证广泛，各型腹股沟疝均适用,6不必放置上层补片，与文献报道一致；2.腹膜前间隙并非一无血管腔隙，其间存在腹壁下血管及其2-3个小分支、盆底静脉丛7、Corona Mortis血管8及髂血管，直视下创建腹膜前间隙可避免此空间的出血，减少术后血肿的发生；3.术后慢性疼痛是腹股沟疝无张力修补术的远期并发症和治疗难题9，主要的一个原因为术中神经损伤或术后神经卡压10，而耻骨肌孔处腹膜前间隙内除被髂腰肌包绕的股神经外，未见其他神经结构7，我们单纯在此层面放置补片，较Rutkow术可减少术后慢性疼痛的发生率；4.能充分的显露腹膜前间隙的三维锥状结构，更有利于较大平片的摆放和固定，避免颈-肩技术补片放置不到位、术后补片移位等缺陷；5. 本实验采用的VYPRO-Ⅱ补片属于轻量型大网孔补片，质地柔软，50%可吸收，组织相容性好，异物感轻； 6. 较Shouldice组及Rutkow组术后恢复快，下床活动早，术后疼痛感轻，使用镇痛药物少，减少了住院时间；7. 复发率低，全组随访3～36个月，前入路组无复发，而Shouldice组4例复发，Rutkow1例复发。
总之，作为重建性手术，开放式前入路单纯腹膜前间隙疝修补术更符合力学原理，术后恢复快，复发率低，具有明显优势，且相对腔镜疝修补术容易学习掌握，值得在基层医院推广应用。
参考文献
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论文作者:郭定刚 周艳瑾 孙和平 吴建国 陈福春
论文发表刊物:《医师在线》2017年12月下第24期
论文发表时间:2018/3/15
标签：腹股沟论文; 腹膜论文; 间隙论文; 耻骨论文; 术后论文; 修补术论文; 实验组论文; 《医师在线》2017年12月下第24期论文;