张春雨
（白城市传染病医院 吉林 白城 137000）
【关键词】 肺结核；大咯血；临床护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）34-0277-02
大咯血是肺结核患者出现的一种急症，既可发生在病变进展、恶化中，又可出现在病灶吸收好转期，甚至是病灶已钙化的患者。大咯血可造成窒息或严重失血性休克，其中窒息是造成患者死亡的主要原因。因此，应重视肺结核大咯血患者的临床观察和护理，以获得较好的治疗效果。现将肺结核大咯血的病情观察和临床护理措施介绍如下。
1.病情观察
1.1咯血诱因的护理评估
肺结核大咯血一般均有诱发因素。①情绪激动后可出现大咯血；②烈日暴晒后可导致大咯血的发生；③异味气体刺激引起剧烈咳嗽，继而出现大咯血；④繁重劳累后可出现咯血的发生；⑤结核病灶较大合并感染后可出现大咯血。当患者出现上述情况时，护士应注意密切观察病情是否出现异常变化，采取相应护理措施，避免大咯血的发生；一旦出现大咯血，应做好急救护理，促使患者早日康复。
1.2先兆症状的观察
临床护理实践表明，多数肺结核病人在大咯血前可出现相应的先兆症状。
患者最常见的症状是咽喉部发痒，出现异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次是情绪异常，烦躁，紧张、恐惧感，恶心，呕吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛等。在上述表现中，较多出现的先兆改变为胸部或咽喉部不适感。
先兆表现后大咯血显现时间各不相同，口感咸或甜者咯血发生时间多在3～5min内，胸闷加剧，胸内发热者发生咯血时间多在30min内，多数患者发生大咯血时间在先兆症状出现后1h内，长者可达12h。
因此在病人入院后，护士要运用护理程序和沟通交流技巧，了解病人是否出现咯血先兆症状；要抓住每次护理机会，了解和询问病人的病情和是否有不适感，观察病人病情出现的任何异常变化。一旦判定为咯血先兆症状，应立即嘱病人绝对卧床休息，头偏向一侧。并及时通知医生，遵医嘱及时给予止血药物，使咯血得到早期治疗。
要注意观察窒息先兆征象：患者突然中断咯血，感到胸闷，烦躁不安，精神紧张，亟需坐起呼吸；患者呼吸突然急促，紧闭牙关；突然中断喷射性大咯血，呼吸较为困难，或少量血液从口鼻中喷出，张口瞳目；患者突然呼吸出现骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，排尿、排便失禁。
2.急救护理
肺结核病人出现大咯血后，应根据患者具体情况，采取以下急救护理措施。
2.1保持呼吸道通畅
要运用护理技术尽量将患者口中血液排出体外，清理并通畅呼吸道；为避免血液流向健侧肺部，应取头低足高位和患侧卧位，头转向一侧，促进呼吸道积血的咯出并使健侧保持通气。一旦窒息发生，应用吸痰器或行气管插管术吸出积血，同时采取人工呼吸、轻拍后背等措施，维持呼吸通畅。
2.2药物护理
对于大咯血急症患者，应遵医嘱应用以下药物，尽快缓解患者病情。
缩血管药物。若无高血压、冠心病以及妊娠患者，可缓慢静脉推注20ml50%葡萄糖加10U垂体后叶素，随后持续静脉滴注250ml生理盐水加50U垂体后叶素。
扩血管药物。肌肉注射0.5mg阿托品，持续静脉滴10mg注654-2，静脉滴注10mg酚妥拉明，静脉滴注0.5g普鲁卡因加250ml 5%葡萄糖溶液。
镇静剂。
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2.3生命体征的监测
大咯血使血容量减少，脉搏细弱无力，血压下降，易发生失血性休克。当出现失血性休克时，应及时吸氧，视病情调节氧流量、保温，备新鲜血，并密切监测呼吸、脉搏、血压等生命体征的变化。
2.4咯血窒息护理
窒息症状发生后即行体位引流，将其上半身移至床沿外，取俯卧位或头低足高位，撬开牙关，将口腔和鼻腔内的血液迅速清除。为防止气管为血液阻塞，也可用电动吸引器吸出血块。无效时，为保持呼吸道通畅，可在气管切开或插管术下将气管内血块吸出；同时开放并建立静脉通道，吸氧，记录并观察咯血量和性质以及生命体征是否出现异常变化。
2.5失血性休克的急救护理
血量丢失过多者可出现表情淡漠或烦躁，面色苍白、出冷汗、四肢厥冷，脉搏细速，血压下降。
此时应先补充血容量：遵医嘱及时输液或输血，必要时行静脉加压输血。
休克未改善者的药物治疗：应用抗休克血管活性药物。立即肌内注射0.5～1.0mg肾上腺素，静脉滴注去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺等升压药，观察血压情况，随时调整滴注速度。
护士要观察患者的肾功变化，必要时给利尿药于血容量补充后血压回升但尿量仍不增加者。
2.6肺不张的护理
患者出现肺不张时，临床可出现气促和呼吸困难等表现。为及时咯出支气管内凝血块，护士应鼓励并教会患者有效咳嗽的方法和技能，轻拍背部。为促进肺复张，督促其每日做数次有效深呼吸。为咯出血块，应适当变换有利体位。必要时，应用纤维支气管镜将气管内积血吸出。
2.5心理护理
大咯血发生突然，患者常有恐惧不安、濒死感，精神特别紧张等负性心理改变。护士要运用护理沟通技巧，切实了解其心理变化，针对性疏导既往咯血者，与患者解释清楚，医务人员有能力处理好患者出现的急症，通过帮助擦去面部血迹，协助漱口等副语言形式缓解患者紧张情绪，让其感到被关怀，不要惧怕，要树立战胜疾病的信心，积极配合医务人员完成救治。
3.一般护理
3.1病情的密切观察
肺结核大咯血随时可能发生，以早晚多见。所以值班护士应根据患者实际密切观察其病情变化，及早发现先兆改变，保证抢救工作的顺利开展。
3.2饮食护理
大咯血时患者应暂禁食，避免食用和饮用刺激性食品和饮料。控制咯血后要指导患者进温凉流质饮食，停止咯血3d后可进普食，嘱其多摄入新鲜水果和富含膳食纤维的易消化饮食。咯血停止后，要采取保持大便通畅措施。
3.3口腔护理
因咯血病人易产生口臭，影响食欲。为了增进饮食，必须保持口腔清洁，早晚刷牙各1次，每日用漱口液漱口3~4次，防止口腔和呼吸道的感染。
3.4健康教育
患者咯血期间应绝对卧床休息、减少翻动，指导其床上大小便。向患者解释病情，介绍治疗方法，药物的用法和副作用，使患者积极配合治疗。向患者宣传消毒隔离的重要性和方法，嘱患者养成良好的生活习惯，严禁随地吐痰。
肺结核大咯血是急危重症，抢救时要做到争分夺秒，现场急救，不错过任何一个良好的时机。护士要有丰富的专业理论知识，娴熟的急救护理技能和高度的责任心，定时巡查病房。一旦患者出现大咯血窒息，要在积极进行急救护理的同时，通过呼叫器或其他方式通知其他医务人员，立即进行体位引流，分秒必争地将患者的积血排出体外。
【参考文献】
[1]吴建华，徐艳荣.肺结核大咯血患者的护理[J].现代中西医结合杂志，2002，11(21):2190.
[2]王丽萍.35例肺结核大咯血患者的护理体会[J].中国现代药物应用，2014，12(21):152-153..
论文作者:张春雨
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/12
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