蒋月花 青海省平安县中医医院 810600
【摘要 】 目的：通过对晚期肝癌合并上消化道出血的病人的临床护理，尽量使病人和家属消除或减轻心理压力和恐惧感，减轻和缓解病人的疼痛，使病人能正确的面对疾病并参与对治疗和护理的决策，能够及时预防和发现病人出现的并发症。方法：通过对病人讲解在晚期肝癌中上消化道出血是最容易出现及最严重的并发症。进行护理评估，制定并实施针对性的治疗及护理。结果：抢救成功36例，成功率为94.74%，死亡2例，结论：做好心理护理及支持性护理，严格遵守输血规程，积极预防肝性脑病的发生等，是圆满完成此类患者临床护理关键。
【关键词 】护理、出血、上消化道、肝癌
上消化道出血是晚期肝癌患者较易出现的严重并发症。此类患者一旦发生食道胃底曲张静破裂出血，往往出血量大，速度迅猛，短时间内即可出现休克，且止血困难，并发症多。这不仅为临床治疗带来困难，而且也对临床护理提出了较高的要求。本文结合我科2004年6月至2009年2月收治的38例患者临床护理情况，探讨晚期肝癌合并上消化道出血的临床护理要点。
1 临床资料
1.1 晚期原发性肝癌合并上消化道出血患者38例，男性35例，女性3例，年龄33~69岁，平均53.22岁。38例患者均有食道胃底静脉曲张，其中重度曲张占89.47%（34/38）,中度曲张为10.53%（4/38），门静脉主干（或主支）癌栓者占89.47%（34/38）；肝功能分级ChildC级占78.95%（30/38），所有患者白蛋白/球蛋白比值均小于1.5；血小板计数在3×109/L~9.8×109/L（平均6.88×109/L），均低于正常值。
1.2 出血情况：特点是出血量大，速度迅猛。平均出血量3519.44ml(800ml~7500ml)，其中呕血+便血患者为97.34%(37/38)，单纯便血者仅1例，首次呕血后即出现脉搏增快,血压下降，四肢湿冷伴冷汗，无尿等休克表现的患者占到了73.68%(28/38)，出血次数:22例为第1次出血，14例为第2次出血，2例为第3次出血，多次出血者占42.11%。
1.3 三腔二囊管的使用：使用率为31.58%(12/38)，压迫时间平均4d(2~12d)，其中2例使用2 次，均止血成功。
2 护理评估
2.1 身体状况
原发性肝癌起病隐匿，早期多缺乏典型症状。经甲胎蛋白（AFP）测定阳性的早期病例无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。有症状者，大多数已进入中晚期。
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2.1.1 病史
(1)详细询问呕血黑粪的诱因、时间、次数、量、性质
(2)病因评估
(3)出血量的评估
大便隐血试验阳性提示每日出血量>5ml
出现黑粪表明出血量在50～70ml以上
胃内积血量达250 ～ 300ml时可引起呕血
一次出血量如超过1000ml,临床即出现急性周围循环衰竭的表现,严重者引起失血性休克
2.1.2 身体评估
(1)生命体征
(2)精神和意识状态 有无精神疲倦,烦躁不安,嗜睡,表情淡漠,意识不清甚至昏迷.
(3)周围循环状况 观察皮肤和甲床色泽,肢体温暖或是湿冷.周围静脉特别是颈静脉充盈情况.尿量多少.
2.1.3 实验室及其他检查 监测血象,尤其注意网织红细胞的变化,血清电解质的变化,有无血尿素氮增高,定期检查大便隐血
3 护理要点
本组病例病情危重，且均为晚期肝癌，抢救治疗难度极大，但绝大多数均获得了成功的救治。我们体会其临床护理的要点主要有以下几个方面。
3.1 重视心理护理
适时向患者解释所有处理过程，稳定患者情绪并使之理解如与医护人员积极配合，及时止血是可能的。家属的密切配合亦是患者树立战胜疾病信心的重要保证。
3.2 支持性护理
3.2.1 体位：应保持去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，以免误吸。此类患者由于出血量大，速度快，血液(血块)容易呛入呼吸道甚至发生堵塞，引起肺部并发症甚至危及生命。
3.2.2 吸氧：如为鼻导管给氧则应注意保持鼻导管于正确的位置，以及吸氧量是否维持在医生所要求的范围内。机体缺氧会严重地损伤本已减退的肝脏功能，为抢救带来困难。
3.2.3 病情观察
（1）密切观察患者的一般情况：如脉搏，血压，神志，甲床，睑结膜，四肢温度等，以判断出血情况。
（2）动态观察出血量，判断出血程度，及时记录呕血、黑便的量和性质。 （3）补充血容量时严防因输血、输液量过过快引起急性肺水肿，老年或心血管患者尤应注意。
3.2.4 饮食: 对于食管、胃底静脉曲张破裂出血和消化道溃疡大出血、呕血和柏油样便者应禁食，小量出血仅有少量黑便而无呕血者给予清淡无刺激的流质饮食。病情稳定后改为正常饮食，门脉高压引起出血者禁食硬食和粗纤维食物，饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而出血，同时给予高热量、高维生素、低蛋白饮食，以防肝昏迷发生。
3.2.5 预防肺部并发症及褥疮：较长时间的卧床亦容易诱发坠积性肺炎及褥疮，故应勤翻身，叩背，吸痰（血），按病情需要适当增加雾化吸入，口腔护理的次数，同时对易出现褥疮的部位进行按摩，改善局部的血液循环。
3.3 输液.输血的护理
及时、安全、有效地补足血容量，是保证抢救上消化道出血成功的重要一课。如出血量大则应以快速补充红细胞悬液为主，以保持血循环中的有形成分，达此目的后则应及时输入血浆；如有效血容量已基本恢复，红细胞悬液和血浆则可交替输入，不应集中输入二者之一。
3.4 预防肝性脑病
护理人员应该密切观察患者的语言，行为，神志等，如发现语言混乱，行为异常等肝性脑病的前兆症状则应及时报告医生处理。
3.5健康指导
3.5.1 积极宣传和普及有关肝癌预防知识，不吃霉变食物和粮食、不酗酒、适时接种乙肝疫苗。定期体格检查。
3.5.2 告知病人病情发展中可能出现的变化和并发症表现，使病人及家属能自行识别，及时就诊。
3.5.3 嘱患者出院后继续服用保肝药物。
【参考文献】
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5.张效洁.上消化道大量出血的观察及护理.张家口医学院学报.2003年第1期.
论文作者:蒋月花
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月
论文发表时间:2016/4/11
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