云南省腾冲市人民医院 云南 腾冲679100
【摘要】目的：观察精准肝切除术手术疗效及并发症。方法：回顾性分析2014年至2016 年间我院240例精准肝切除术手术方法、疗效及并发症。结果：本组240例,手术时间200-300min,平均240min,术中出血150～800ml,平均300ml,本组病人全部治愈。术后出血1例，术后胆漏2例，无死亡。结论：精准肝切除术由于术前诊断精准，术中出血减少，病灶得以彻底切除，残余肝组织结构完整，术后并发症大幅度减少，治愈率明显提高。大大减轻了患者的痛苦，缩短你了康复时间。
【关键词】 精准肝切除术；三维可视化肝脏模型；Child分级；解剖性肝切除技术；Pringle手法
精准肝切除的优势主要表现在以下五个方面：其一、符合肿瘤学治疗的基本原则：在切除肿瘤前，精准肝切除术永久性地阻断了出入肝的血流[1]，在实施肝段切除操作时，不易导致肿瘤肝内传播与转移；其二、可减少出血量，术中无需输血；其三、可使健侧肝组织血供的完整性得到保留，可防止术后患者残肝出现缺血以及坏死[2]，降低术后肝功能衰竭发生率；其四、术后患者肝功能损伤小[3]；其五、无需处理肝创面，可降低患者术后并发症的发生率。2014年1月至2016年10月,我院开展精准肝切除术240例,现将这组病人的方法、疗效、并发症报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料: 从2014年1月—2016年11月我院开展精准肝切除术240例。其中男87例，女153例，年龄最高73岁，最小24岁。左半肝切除术80多例，右半肝切除术37例，第Ⅵ、Ⅶ段切除术24例，第Ⅴ段切除术4例，Ⅱ、Ⅲ段切除术90多例，第Ⅴ、Ⅵ段5例。
1.2手术方法:
①术前准备：
⑴完善超声、CT、MRI等多种影像检查，将个体的肝脏断层图像数据重建成数字化三维可视化肝脏模型。对目标病灶精准定位，并精确测算出目标肝段的体积，准确了解肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，完成对肝脏解剖结构和病变形态特征进行精确定量分析。
⑵结合常规肝脏生化检查以及Child分级，综合评定肝脏储备功能。为确定肝切除安全限量和适当肝切除范围提供了可靠数据。
⑶ 结合三维可视化肝脏模型及肝储备功能评估结果，制定周密的手术方案，并结合虚拟现实技术进行虚拟肝切除和手术规划，术前反复推演，做到胸有成竹。
⑷术前护理，术前2-3天，给肌注维生素K，预防出血；术前一日应用抗生素，术中应用抗生素，预防感染。
②术中操作
切口采用右上腹反“L”切口。 按既定手术方案，采用钳夹碎肝法，行解剖性肝切除术，由于肝段和肝叶之间的解剖间隙存在乏血管区，按照肝脏的解剖间隙离断肝实质有助于减少肝切除术中出血。首先，通过解剖第一肝门，裸露入肝Glisson蒂、血管、胆管。解剖目标肝段的Glisson蒂、阻断目标肝段的入肝血流，目标肝段缺血，沿缺血线，钳夹碎肝，直径0.3mm以下的血管，可电刀烧灼，使其闭合，较粗的管道进行结扎离断。术中遇到出血，阻断肝门入肝血流，为了减轻肝脏的缺血再灌注损伤，目前一般采用间歇性Pringle手法，每次阻断15分钟，间歇5分钟，反复进行。，同时阻断肝下下腔静脉，使中心静脉压维持在5-8mmHg。如此重复以上操作，精细的解剖，逐一有序的推进。将目标肝脏完整切除，清洗检查手术创面，对微小出血点及胆漏部位用5-0普利灵缝线，缝扎。然后进行下一步操作，如胆道取石等，。手术结束，用大网膜覆盖肝脏手术创面，有利于创面快速愈合。
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③术后注意事项
术后早期患者处于高危状态，未脱离危险，术后的护理特别重要，为此要做到：，
⑴．术后一级护理，严密监测生命体征。血压平稳后取第半卧位，床头抬高35°
⑵．严密观察引流液，色、质、量，有无出血、胆漏。如出血量每小时大于300ml，应考虑紧急手术止血，少量胆漏，腹部无明显腹膜炎体征，可观察，保证引流通畅即可。
⑶．术后3日内禁饮食，肠蠕动恢复后，进低脂肪、高糖、高维生素饮食，即可让病人进少量流质饮食，以后，逐步改为半流质饮食。
⑷．准确记录24小时出入量，严防肝肾综合征的发生提供依据。
3．术后护理及注意事项
2结果
本组240例,手术时间200-300min,平均240min,术中出血150～800ml,平均300ml,本组病人全部治愈。术后出血1例，术后胆漏2例，无死亡。
3讨论
随着人们对肝脏肿瘤学、肝脏生理学以及肝脏解剖学研究的不断深入，外加现代外科手术[4]与数字影像技术的不断发展，精准肝切除相关概念由此形成，精准肝切除的主要目的在于防止患者术中出血量过大[5]、有效切除病灶，在保留足够的剩余功能性肝脏体积的同时尽量减少损伤剩余肝脏的机率，有效规避术后多种并发症的发生，以期获得最理想的远期治疗效果。
1、精准肝切除术，因其无比的优越性，备受医生青睐及推崇。术前通过先进的影像技术，对目标肝脏进行精准定位，精确测算出目标肝段体积；结合常规肝脏生化检查以及Child分级，综合评定肝脏储备功能，推测出肝切除安全限量；从而科学、客观的制定出安全，可靠的手术方案。术中精细进行解剖性肝切除，彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化。是目前最理想的术试。
2、精准肝切除术，由于术前诊断精准，术中出血减少，病灶得以彻底切除，残余肝组织结构完整，术后并发症大幅度减少，治愈率明显提高。大大减轻了患者的痛苦，缩短你了康复时间。
3、精准肝切除术，由于涉及学科多，外科、医学影像科、生化室、IT数字化相关专业。依托当前高度发达生物医学和信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理论和技术体系，是现代科技发展史上，又一多学科、多领域科技整合的有力佐证。
4.三维可视化技术使外科医生跳出了“凭空想象”的困境，将成为实现精准手术的巨大推力，给精准手术提供了一个最先进的雷达。三维可视化技术对解剖复杂的患者，可实时、有效提供术者病灶解剖关系，提高手术精度及效率。对肝脏手术操作。
参考文献
[1]刘少朋,李晓勇,陈艳军等.精准肝切除术在治疗原发性肝癌中的应用[J].中华肝胆外科杂志,2015,21(12):862-864.
[2]黄高,文明波,姚红兵等.螺旋水刀实施精准肝切除术在胆道疾病的临床研究[J].实用医学杂志,2012,28(16):2768-2770.
[3]胡继东,吴保安,马李等.精准肝切除术治疗肝肿瘤的临床价值及特点[J].山东医药,2013,53(33):59-61.
[4]刘才堂.多模式保温对精准肝切除术患者术中低体温的预防作用[J].山东医药,2017,57(5):92-94.
[5]付宁,马明坤,罗道蕴等.精准肝切除术与非规则性肝切除术治疗肝内胆管结石的临床分析[J].成都医学院学报,2016,11(5):565-568.
作者简介：杨德 （1973年9月-）汉族，副主任医师，本科，云南腾冲，主要是肝胆外科及微创工作，从事普外科工作19年。
30例胃肠道炎性纤维性息肉的临床诊断方法分析
资源县人民医院普外科，杨海锋 541400
论文作者:杨德 赵海
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月上第11期
论文发表时间:2017/8/23
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