【摘要】 总结了一例Ⅲ度烧伤合并气管切开患儿的护理。护理要点包括：维护循环和呼吸功能的稳定；加强呼吸道护理、头面部护理,保持呼吸道通畅；重视封闭式负压引流(vacuum sealing drainage VSD)的护理，较少创面渗液，减轻水肿，改善局部血液循环；做好烧伤植皮术后护理，密切观察植皮区、供皮区皮肤颜色、温度，保持干燥；做好体温监测及护理，预防高热及体温不升；注意消毒隔离、预防感染；重视营养支持，促进伤口愈合等。患儿各项手术顺利，住院63天康复出院。
【关键词】 烧伤；护理
【Key words】 Burn injury；Nursing Care
烧伤是由于热力、化学物质、电流及放射线所致的极为复杂的一种创伤，不仅可造成全身烧伤,而且可致呼吸道、眼、气管等烧伤,严重者可致残甚至死亡[1]。2016年7月，本院收治一例全身多处火焰烧伤患儿，烧伤面积大于25%，经过抗休克及清创植皮术后，患儿脱离生命危险，经过后续抗感染治疗，患儿恢复良好。现将护理体会报告如下。
1临床资料
患儿，男，6岁6个月，因公交车起火，致全身多处皮肤烧伤，急诊拟以“多处烧伤Ⅲ度60%，休克”收治入院。患儿头面颈部、躯干部、四肢多处部位烧伤，其中头面颈明显肿胀，口鼻周围见较多黑色灰尘沉积，颜面中部基底苍白，皮革样改变；双上肢大部表皮脱落，基底苍白，呈皮革样，肿胀明显，双手呈爪样，双手末梢循环差；腰背部及双下肢大部表皮脱落，部分基底红白相间，局部基底苍白，双足末梢循环尚可。入院后患儿予紧急气管插管，呼吸机辅助通气，扩容，抗休克，制酸，抗炎，纠酸，积极术前准备等抢救治疗。患儿予急诊全麻下行双下肢及面部前胸清创生物敷料覆盖术+双上肢削痂切开减张负压吸引术，入院后第1天行气管切开术，气切2天后撤机顺利，予气管切开处接温湿化面罩吸氧，后续行烧伤创面清创取皮植皮负压吸引术和清创换药术，躯干部、双上肢、双下肢创面敷料包扎，双上肢持续负压吸引，头面部创面生物敷料覆盖。患儿ICU监护58天后转普通病房，5天后出院。
2 护 理
2.1 循环系统监护
2.1.1 持续监测有创动脉血压 立即给患儿行左股动脉置管，持续监测有创动脉血压，注意脉压差变化，脉压差变小是休克早期的敏感指标。
2.1.2 迅速补充血容量 平卧位，迅速置入左股静脉置管，监测CVP，制定正确输液计划，按先快后慢、先晶后胶的原则。第一个24h累积损失量的1/2应在前8h内输入体内，其余液量在第二、第三个8h内均匀输入，而每日生理需要量则按1/3等分输入。严密观察患儿在输液中的各项指标。尿量是休克的敏感指标。予留置导尿,密切观察尿量变化,每小时记录尿量1次。维持尿量大于1ml/Kg/h。
2.2 呼吸道护理
2.2.1 使用呼吸机的护理 入院时患儿呼吸道多处烧伤，喉头水肿、呼吸困难，立即予气管插管应用人工呼吸机。保持呼吸道通畅，每小时吸痰，密切观察痰液量、性状，当吸出黑色颗粒状痰液时，可滴入无菌生理盐水，每次滴入0.5～1 ml，以利于尽快排出患儿气道内的异物，注意滴水不可过多，以免引起患儿不适和有窒息的危险；注意气道的温度和湿化，呼吸机湿化器用加热导线型湿化器，使之保持在32～36℃范围内。
2.2.2 气管切开的护理 患儿大面积烧伤，呼吸道烧伤，有气管切开指征。气管切开后宜取平卧位，在颈下垫一薄枕，使颈伸展，头部位置不能过高或过低，防止内套管角度变化太大而压迫、损伤气管内壁[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆气管切开早期，注意观察切口有无渗血，防止血肿形成阻塞导管；密切观察患儿面色、口唇、呼吸、氧饱和度变化；根据患儿颈部肿胀消退情况及时调整系带松紧，防止脱管，及时擦去切口周围渗液，保持切口敷料清洁、干燥，如被渗液污染，及时更换。
2.3 头面部护理 患儿头面部予生物膜覆盖，采用暴露疗法。及时用无菌棉签清除各部位的分泌物，预防感染。患儿眼睑水肿明显，难以闭合，用油纱布覆盖，眼药水及抗生素软膏使用；耳部烧伤，用无菌纱布铺垫，避免耳廓受压；鼻烧伤，在鼻粘膜表面涂烧伤湿润膏，防止干燥出血；口唇烧伤，保持局部湿润，使痂皮软化，加强口腔护理，防止口腔粘膜溃疡或感染。
2.4 封闭式负压引流(vacuum sealing drainage VSD)的护理 该技术可以使烧伤创面细小动脉扩张，有丝分裂增加形成新的血管床，显著提高创面血流量；还可去除多余液体，减轻水肿，改善局部血液循环[3]。患儿当日在急诊全麻下行双下肢及面部前胸清创生物敷料覆盖术+双上肢削痂切开减张负压吸引术。
2.4.1 封闭式负压引流管护理 维持有效负压，保持引流通畅。负压一般调节在13-16Kp，有效负压表现为外观VSD敷料收缩变硬，内管形态明显凸现，和(或)有液体引流出。妥善固定引流管，避免折叠、扭曲、受压、牵拉等，保持引流通畅。每班评估和记录引流液的量、颜色及性状。及时发现和处理漏气、堵管等情况，临床观察中如发现VSD敷料隆起，看不见内管形态和(或)负压表指针下降甚至为零时，提示引流不畅或漏气，不能有效维持负压。2.4.2 密切观察肢端末梢循环 负压过低为无效引流，负压过高则影响烧伤创面肉芽组织的生长及末梢肢端循环。因此在负压引流期间应维持合适的压力，密切观察肢端末梢的温度、颜色、活动情况及有无肿胀等。
2.4.3 做好创面护理，积极控制感染 如发现创面VSD敷料的颜色有异常时立即报告医生给予积极处理。患儿在第一次停负压吸引后因烧伤创面清创取皮植皮术，再次行VSD术等待大部分创面肉芽组织生长后行自体取皮植皮术。
2.5 烧伤植皮术后护理 供皮区：抬高患肢，保持敷料清洁干燥，注意肢体血运。植皮区：随时观察患儿敷料及肢端血运情况，如有渗血不止，疼痛，体温升高，肢端青紫，苍白等及时报告医生。制动，抬高植皮肢体，利于静脉血回流，保持留置管道固定妥善及通畅。植皮肢体严禁量血压，扎止血带，以免影响皮片存活；翻身时不可牵拉植皮肢体，防止皮片移位，尽量用手托住肢体，帮助翻身。患儿目前已做过两次自体植皮术，供皮区在右侧后背，医生强调持续左侧卧位，以利供皮区早日愈合。
2.6 预防感染 烧伤感染期是指烧伤48 h后至创面愈合这段时期。此期病程长，病情复杂多变，烧伤后由于全身抵抗力、免疫力低下，易发生全身性感染。[4]
2.6.1 体温监测及护理 密切注意观察患儿体温变化。患儿伤后第5天开始发热，大多在38～38.5℃ ，最高38.8℃。体温>38.5℃时，先予物理降温，再配合药物降温，后用变温毯降温，同时联合应用抗生素。
2.6.2 消毒隔离 患儿住隔离间，专人护理，各项操作注意无菌，做好防护措施。限制探视，每天用空气净化器消毒空气3次；床、床头桌、地面用1:200施康消毒液擦拭，每天3次。物品专用，用后环消。标本的采集注意无菌，做好各项感染指标的检测。
2.6.3 补充营养 禁食期间予静脉内高营养，输注凡命、脂肪乳等；气管切开后第3天患儿病情稳定，开始进流质饮食，以增加机体抵抗力。
2.7 疼痛护理 烧伤患者都有较剧烈的疼痛并烦躁不安，应给以安慰和鼓励，使其情绪稳定、安静合作；换药前酌情使用镇痛剂（如吗啡），对于所用药物名称、剂量、给药途径、时间必须详细记录并及时评估用药后效果。
2.8 心理护理 烧伤后，患儿因疼痛和环境陌生等原因常有焦虑、恐惧等心理反应，须立即进行心理支持，如多安慰和鼓励患儿，尽量满足患儿的需求等，减轻患儿的恐惧。患儿夜间出现梦魇，易惊醒，出现心率和血压偏高，对父母的依赖感增强，予加强和患儿的沟通，解除隔离期后不定时安排家长与患儿见面等。经积极处理后患儿情绪稳定，能配合治疗和护理。
3 小 结
Ⅲ度烧伤患儿的护理重点是积极维护循环和呼吸功能的稳定，加强呼吸道护理、头面部护理，重视封闭式负压引流(vacuum sealing drainage VSD)的护理和烧伤植皮术后护理，做好体温监测及护理、注意消毒隔离、重视营养支持、预防感染，做好心理护理。患儿经过63天的治疗与护理康复出院。
参考文献：
[1]王庸晋.急救护理学[M].上海:上海科学技术出版社,2001.41,117-118,236-252.
[2]祝益民.儿科危重症监护与护理[M].北京:人民卫生出版社,2004.49.
[3]虞露艳,诸纪华,凌云.全国儿科护理学术交流会议论文汇编[C].2012.654.
[4]程贵琴,祝敏慧. 1例特大面积烧伤患儿的护理[J].护理与康复,2008,7(2):156
论文作者:周军
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月下第18期
论文发表时间:2016/11/30
标签：烧伤论文; 患儿论文; 创面论文; 敷料论文; 负压论文; 气管论文; 呼吸道论文; 《医师在线》2016年9月下第18期论文;