摘要：目的：探讨后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合治疗胸腰椎结核的临床疗效。方法：对33 例胸腰椎结核患者行正规抗结核治疗，随后采取后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合治疗。结果：33 例患者均顺利完成手术，平均手术时间（3.26±0.35）h，术中平均出血量（685.83±63.46）ml。所有患者切口均一期愈合，术后无严重并发症。术后1周，Cobb 角明显明显低于手术前，C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）明显高于手术前（P <0.05）；随访3个月，CRP、ESR均明显低于手术后1周（P<0.05）。结论：后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合治疗胸腰椎结核疗效确切，值得推广。
关键词：胸腰椎结核；后路椎弓根系统内固定；前路植骨融合
胸腰椎结核常继发于肺结核，患者常有明显的脊柱后凸畸形、疼痛、双下肢麻木等脊神经压迫症状。临床治疗脊柱结核常先采取正规抗结核治疗，随后行开放性病灶清除及植骨融合加后路内固定术，以矫正后凸畸形、重建脊柱的稳定性，降低结核复发率［1］。本院对33例胸腰椎结核进行后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合治疗，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2012年1月—2013年6月间在本院脊柱外科就诊的33例胸腰椎结核患者，入选患者均因不同程度的脊柱后凸、脊神经压迫症状伴低热就诊，其中男15例，女18例；年龄17-65，平均（46.17±8.25）岁。病程0.3-6年，平均（1.25±0.43）年。受累部位：胸椎结核10 例，胸腰段15 例，腰椎结核8 例。入选者均告知研究目的，同意治疗方法并自愿完成随访。
1.2 术前准备
术前所有患者均给予全程规范的抗结核药物治疗，采用抗结核四联疗法，即异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素连续治疗2-4 周，定期检查肝功能，防止抗结核药物导致肝功能损害。嘱患者加强营养，当血红蛋白<100 g/L时输血、血浆或白蛋白行营养支持治疗。
1.3 手术方法
（1）后路椎弓根系统内固定：全身麻醉下协助患者取俯卧位，以伤椎棘突为中心作后正中切口入路，逐层切开，暴露病变棘突，剥离骶棘肌至小关节外缘，显露椎体椎板、关节突关节及部分横突。C臂下定位目标椎体后置入椎弓根钉，装入经预弯的钛棒，适度撑开椎间隙后加压固定螺塞。彻底清理术野后放置负压引流管关闭切口。
（2）前路植骨融合术：协助患者改为侧卧位或平卧位，在一侧髂后上棘取长约6 cm的弧形切口，显露髂骨面，于髂后上棘凿取相应长度的髂骨块留备植骨，骨蜡及明胶海绵填塞骨缺损及止血。根据胸腰椎结核部位选取不同的前路手术切口，胸椎、胸腰段结核分别取胸膜外入路、肾切口，腰椎结核患者取侧卧位下经腹膜外倒八字切口。从症状较重的一侧椎体进入，彻底刮除病变椎体间的死骨及肉芽组织，并用大量生理盐水反复冲洗病灶。准备合适的植骨床，置入已加有链霉素、异烟肼的明胶海绵，修剪髂骨块至大小、形状合适后植入植骨床，结束手术。
（3）术后处理：术后24-48 h 后拔除引流管，预防性抗感染3 d，采用标准超短程抗结核化疗方案（3SHRE/9-15HRE）。
1.4 观察指标
包括手术指标、恢复情况、实验室指标（CRP、血沉值）。手术前、手术后1周、手术后3个月，采集患者空腹静脉血4ml，3000r/min离心10min取血清，采用东芝－40FR全自动生化分析仪检测CRP、血沉含量，试剂均购自北京晶美生物工程有限公司。
1.5 统计学方法
采用SPSS20.0软件录入数据并进行统计学分析，Cobb 角及实验室检查等计量资料用（±s）表示，采用t检验，P<0.05，差异有统计学意义。
2 结果
2.1手术及恢复相关情况
33 例脊柱结核患者均顺利完成后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合术，平均手术时间（3.26±0.35）h，术中平均出血量（685.83±63.46）ml。所有患者切口均一期愈合，术后平均住院时间（23.97±5.48）d。术后平均随访20个月，发生椎弓根钉断裂1 例，余无内固定断裂、移位及明显腰痛和神经压迫症状。
2.2手术前后Cobb 角及实验室检查结果比较
术后1周，Cobb 角明显明显低于手术前，CRP、ESR明显高于手术前（P <0.05）；随访3个月，Cobb 角无明显改变（P>0.05），CRP、血沉值均明显低于手术后1周（P<0.05）。见表1。
表1手术前后Cobb 角及实验室检查结果比较[n（±s）]
注：t1、P1，术后1周和术前比较；t2、P2，术后3个月和术后1周比较。
3 讨论
手术治疗脊柱结核的目的是彻底清除病灶、改善神经功能，矫正后凸畸形、重建脊柱的稳定性。后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合是目前临床治疗胸腰椎结核的主要方法［2］。脊柱内固定可以直接维持脊柱的稳定性，防止植骨体的滑脱，促进植骨融合。后路椎弓根系统内固定时在椎体病灶外固定，能有效固定前路椎间的植骨块，矫正后凸畸形，还能避免内固定直接暴露于病灶影响植骨融合。目前内固定材料多为钛合金，生物相容性好，能减少植入后并发症的发生。且结核分枝杆菌对钛合金的亲和力小、粘附力低，能减少结核杆菌的增殖及病变复发［3］。
脊柱结核时结核病灶多发生于椎体或者椎间隙。前路手术视野开阔，有利于病灶的彻底清除。前路病灶清除后解除了脊髓的压迫，方便在椎体间行大块髂骨的支撑植骨。自体骨移植是骨移植的“金标准”，能减少排斥反应，促进病灶骨融合。在后路椎弓根内固定下能够较好地保证脊柱的稳定，利于植骨块的成活，控制脊柱后凸畸形的发展［4］。本研究显示术后1周及随访3个月Cobb 角均较术前明显下降，和相关文献报道基本一致［5］。
规范的抗结核药物治疗是治疗胸腰椎结核的基础。术前2-4 周的四联疗法治疗，能阻止结核菌的蔓延。手术中病灶清除能清除掉显性病灶，但无法清除残存的隐性病灶。因此术后需继续使用抗结核药物治疗，以避免结核病灶的复发［6］。CRP、血沉是反映结核活动的指标。本研究在术后1周CRP、血沉值显著上升，一方面反映手术打击造成炎性反应，同时提示机体仍有结核菌活动。经3SHRE/9~15HRE标准化疗方案治疗后，CRP、血沉值显著下降（P<0.05），因此在后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合治疗胸腰椎结核前后需规范使用抗结核药物治疗。
参考文献
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论文作者:王设
论文发表刊物:《中医学报》2016年12月
论文发表时间:2017/4/27
标签：结核论文; 腰椎论文; 病灶论文; 前路论文; 后路论文; 脊柱论文; 根系论文; 《中医学报》2016年12月论文;