朱世良
甘肃省镇原县屯子卫生院 甘肃 镇原 ７４４５０２
【摘要】 目的 探讨研究对复发性腹沟股疝采用TAPP手术治疗方法的成效.方法 回顾性调查我院２０１３年５月到２０１４年５月收治的确诊为复发性腹股沟疝的患者６０例,其中采用TAPP治疗的３６例(A 组),TEP治疗的２４例(B组),分别对比两组患者单侧手术时间,术中出血量、术后住院时间、出院后恢复日常工作时间、术后并发症(包括补片感染、慢性疼痛、睾丸萎缩、阴囊气肿、尿潴留等)以及１年后腹股沟疝的再次复发率.结果 两组患者治疗后在单侧手术时间、术中出血量、术后住院时间、出院后恢复日常工作时间等方面差异不大,不具有统计学意义,而术后并发症发生率和再次复发率A 组(分别为１１．１１％,２．７８％)远远低于B组(分别为４１．６７％,２０．８３％).结论 采用TEAP手术治疗复发性腹股沟患者单侧手术时间、术中出血量少、术后恢复快、并发症发生率低、再次复发率低.比TEP手术效果稍好.具体决定治疗方案时,还要全面综合考虑再选出最佳手术方案. 【关键词】 复发性腹股沟疝; TAPP; 效果评价【中图分类号】R６５６．２【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０８５５－０１
腹股沟疝是腹腔内的各脏器通过腹股沟区域的缺损在体表形成的突起, 俗称“疝气”,临床表现为劳动、跑步、剧烈咳嗽时出现复发性肿块,没有明显不适,发病率较高.腹股沟疝需要进行外科手术治疗.但是由于补片大小选择不合适,导致修补面积不足或者材料选择不当容易造成术后复发;其次腹膜前间隙游离不够充分,导致补片不能够充分展开,补片卷曲也会出现术后复发的状况;再次补片和耻骨结节之间固定不够牢固也会导致术后复发;另外还有一些是患者自身的生理原因,如年龄、过度肥胖,术后没有充分休息等.因此腹股沟疝术后复发率较高,约为１％－３％.有研究资料表明[１],复发性腹股沟疝再次进行手术后,再次复发率竟然高达２０％－３０％.复发性腹股沟疝手术修补方式主要有３种:IPOM(腹腔内网片植入术)、TAPP(经腹腔腹膜前疝修补术)和TEP(完全腹膜外疝修补术).很多学者认为[２],网片内侧经常需要覆盖膀胱区,难以固定,手术后,会因为膀胱膨胀而导致网片容易移位,复发率比较高.所以本文为了研究TAPP和TEP在复发性腹股沟疝治疗中的成效和优缺点,笔者通过对比两种治疗方式的临床效果,得出结论.现将情况具体报告如下: １ 资料与方法
１．１ 一般资料回顾性调查我院２０１３年５月到２０１４年５月收治的确诊为复发性腹股沟疝的患者６０例,其中男性４８例,女性１２例,年龄４５－６８岁,平均年龄５１．３±２．６岁.采用TAPP手术治疗方式(A 组)的３６例(男２８例,女８例,平均年龄５０．８±２．７岁),采用TEP手术治疗方式(B组)的２４例(男２０例,女４例,平均年龄５３．１±２．４岁).经统计,A 组前次手术中,有８例采用无张力疝修补,９例采用后入路疝修补,１２例采用开放手术,７例采用腹腔镜疝修补.B组前次手术中,有５例采用无张力疝修补,７例采用后入路疝修补,８例采用开放手术,４ 例采用腹腔镜疝修补.经过对比分析,两组患者在性别、年龄、文化程度、家庭背景、临床表现和平均病程中并无显著差异,不具有统计学意义(P＞０．０５).两组患者的基本资料见表１.
表１ 两组患者基本资料对比统计表
１．２ 方法⑴A 组:采用TAPP手术治疗方式.①全身麻醉(注意术前６h不得进食,４h不得进水),头低脚高,建立气腹.接下来在脐部戳孔(直径１０mm)作为观察孔,在脐平面稍下两层腹直肌外缘的位置打上操作孔(直径５mm);②在疝缺损部位上部３cm 处做一个弧形切口,切开腹膜,显露出脐中韧带和脐内外两侧韧带.此过程中需要小心注意避免损伤腹壁下动脉和膀胱;③分离囊疝,进而游离腹膜和疝囊到腹膜前间隙,切除脂肪组织,注意需要剥离彻底.注意粘连处需要小心剥离,避免损伤输精管和周围血管;④将直疝疝囊和腹膜前部的脂肪组织完全分离,股疝剥离时需要注意避免遗漏;⑤选择适当大小的聚丙烯网片(约１０×１５cm),充分展开,铺平,用５枚钉固定,然后缝合固定,用纤维蛋白胶水粘合补片,补片与耻骨结节、腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌腱处要注,最后连续缝合覆膜覆盖网片.
⑵B组:采用TEP疝修补术治疗方式.①全身麻醉(注意术前６h不得进食,４h不得进水),在脐下边缘处做长１．５cm 纵向切口,直达直肌前鞘,露出后鞘和腹白线.用食指做扇形分离;②置入Trocar(１０mm),导入镜(３０°),扩大腹膜前间隙;③在脐下３cm 和６cm 处打入两个操作孔(直径为５mm),切断疏松纤维组织,将疝囊剥离,向下继续剥离直到露出耻骨肌孔的全部结构;④用聚丙烯补片(１５×１５cm)裁剪后覆盖全部的耻骨肌孔,注意上缘需要越过弓状缘３－５cm,内侧需要多处耻骨结节２cm,下方多出股环下缘２cm,外侧到髂骨上棘平面;⑤将补片固定在弓状缘、Cooper韧带、耻骨结节等部位,注意避免同一部位进行重复钉合.
１．３ 统计学分析对两组患者单侧手术时间,术中出血量、术后住院时间、出院后恢复日常工作时间以及术后并发症(包括补片感染、慢性疼痛、睾丸萎缩、阴囊气肿、尿潴留等)和１ 年后腹股沟疝再次复发率等基本情况进行记录评估,采用SPSS１６．０统计学软件进行处理分析,用X±s表示计量资料,用t检验;计数资料用X２检验;P＜０．０５时,差异具有统计学意义. ２ 结果①两组患者单侧手术时间,术中出血量、术后住院时间、出院后恢复日常工作时间等基本数据对比分析可知,TAPP治疗方式和TEP治疗方式相比较, 差异不明显,不具有统计学意义(P＞０．０５).具体数据资料见表２.
表２ 两组患者手术基本数据对比表
③腹股沟疝再次复发率.经过手术治疗１年后,对两组患者进行随访,A 组有１例复发,复发率为２．７８％,B组有,５例患者复发,复发率为２０．８３％,由此可知,B组复发率远远高于A 组,经统计学软件计算P＝０．０２２４,P＜０．０５,差异具有统计学意义.
３ 讨论目前最常用的腹腔镜疝修补方法就是TAPP和TEP疝修补术.二者的原理都是利用腹腔镜器械通过后入路把图像放大,然后在腹膜前间隙放置足够大的补片,以覆盖整个耻骨肌孔,二者均具有切口小、疼痛轻、术后恢复快等优点.因此,医护工作者需要熟练掌握腹膜前间隙的解剖结构和补片的适当选择,以及正确放置与固定步骤,这是成功实施疝修补术的关键.但是TEP手术过程中,由于空间小,建立腹膜前间隙并安置套管鞘存在一定的难度.有研究报道[３],采用中线位和直接推挤法进入腹膜前间隙,然后使用超声或者电剪分离,显露耻骨肌孔,当疝囊较大时采用可吸收生物夹横断或者结扎.TEP疝修补术是在TAPP的基础上发展起来的,因为TEP不需要进入腹腔,可以完好的保持腹膜的完整性,也是目前治疗腹股沟疝的首选方法.但是当腹膜粘连或者肠粘连比较严重或者腹膜裂口大导致漏气无法操作时,TEP就受到了限制,只能采用TAPP疝修补术进行治疗.需要注意的是[４],TAPP疝修补术在钉合补片以及缝合关闭腹膜瓣时应该严密牢固,切记避免术后发生腹膜瓣破裂.另外,补片与肠内物质接触会导致肠梗阻和肠瘘.
综上所述,本文通过对比分析采用两种不同疝修补方式治疗后的效果,可得出结论 采用TEAP手术治疗复发性腹股沟患者单侧手术时间、术中出血量少、术后恢复快、并发症发生率低、再次复发率低.比TEP手术效果稍好. 具体决定治疗方案时,还要全面综合考虑再选出最佳手术方案.另外,本研究因样本选取稍少,数据评判记录不够精确等,可能会有一定的偏差.笔者希望有更多大型的研究或者更多数据库中临床资料来佐证支持.希望广大学者和医护工作人员积极参与,认真研究探讨,造福大众.
参考文献[１] 李绍杰,唐健雄,陈革,等．无张力疝修补术治疗腹股沟疝４４３８例报告[J]．中国实用外科杂志,２０１２,３２(０６):４５９－４６１． [２] 冯胜发．无张力疝修补术治疗腹股沟斜疝疗效观察[J]．中国实用医刊,[ ２０１５,４２(０５):８２－８３． ３] 陈鑫,李健文．从循证医学角度谈腹腔镜腹股沟疝修补术２０年进展[J]．中国实用外科杂志,２０１４,３４(０５):３９１－３９５． [４] 马颂章．成人腹股沟疝治疗探讨[J]．中国实用外科杂志,２０１４,０３(０５):３８６－３８８．
论文作者:朱世良
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/3/1
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