健康照顾与国家责任：公共卫生研究典范转变与重构公共卫生政策框架，本文主要内容关键词为：公共卫生论文,典范论文,重构论文,框架论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、卫生改革发展议程与公共卫生议题
2002年SARS疫情爆发以后，中国似乎重新“发现”和“回归”公共卫生，公共卫生成为公共政策和卫生政策议程的优先领域，成为社会各界高度关注的热点议题，实质是卫生改革发展的客观规律和必然趋势。2002年SARS疫情是中国卫生发展史上里程碑性的事件，其最大历史功绩是以鲜血和生命的代价“唤醒”国人健康意识，“唤醒”国人公共卫生意识，人们似乎突然“发现”和“回归”早已有之的公共卫生，公共卫生迅速成为公共政策和卫生政策议程的优先领域，成为决策者、社会管理者、新闻媒体和社会各界高度关注的热点议题。表面上看，SARS疫情成为重新“发现”和“回归”公共卫生的直接导火线和重大历史事件，反映长期存在“财政跟着疫情走，卫生跟着疾病走”的现实状况和消极被动的卫生服务模式。但是，如果我们将其放在社会结构转型与卫生改革发展的宏观历史背景和社会环境下考察，显然SARS疫情爆发和重新发现公共卫生议题并非历史偶然，而是有其深刻的历史必然性。一方面改革开放与发展市场经济以来，宏观国际环境、国内环境与社会环境发生了巨大的变化，经济大发展，市场大需求，商品大流通，人口大流动，市政大建设，收入提高和生活大转变，环境污染日趋严重，市场竞争日益激烈，生活压力显著增大，身心健康危险因素急剧增多。另一方面卫生改革发展日趋深入，由卫生系统“内部事务”转变为超越卫生系统的公共政策，同时，预防保健、卫生监督、职业病防治、爱国卫生、食品安全、传染病防治等公共卫生机构经费匮乏问题日益突出，公共卫生机构难以生存维系，无法承担社会发展赋予的历史重任。更为重要的是，经过20多年的卫生改革，卫生改革模式已到了整体推进和系统建设的阶段，如何高瞻远瞩、统筹规划，协调临床医疗和公共卫生的改革步伐已成当务之急，刻不容缓。
公共卫生议题具有重大的现实意义、理论意义和政策意义，直接关系卫生改革发展前景，直接关系健康照顾的制度框架设计与政策模式选择，直接关系建构和谐社会与卫生现代化。一般来说，医学与公共卫生的制度化分隔始于1916年美国罗克菲勒基金会在医学院之外建立公共卫生学院，导致医学院只注重疾病的临床治疗，临床医学与公共卫生分裂的局面（注：Rosen,G.( 1958) ,A History of Public Health.New York:M D Publications.）。更为严重的是，公共卫生议题似乎与医院临床医学关系不大，通常不再属于医学讨论的范畴。这种致命的专业误解和社会误解既严重危害公共卫生事业的健康发展，又严重妨碍临床医学与公共卫生的系统整合，不利于决策者和服务提供者从整个健康照顾体系战略高度思考问题，公共卫生长期处于可有可无、无足轻重的悲惨局面，人们普遍感觉不到公共卫生服务的存在。SARS疫情爆发肆虐彻底改变了临床医疗和公共卫生分隔的局面，公共卫生议题应运而生。不言而喻，在卫生改革发展、国人疾病谱转变和慢性非传染病盛行、医疗费用增长幅度过快，卫生质量管理与医院管理，特别是卫生公平和公平卫生成为社会热点议题的宏观社会背景下，公共卫生直接与卫生改革实践，直接与医学科学的理论创新和重构卫生政策框架密切相关。本文采取文献回顾的方法，探讨改革开放以来公共卫生研究典范转变，重构公共卫生政策框架。
二、历史发展阶段与基本结构特征
改革开放以来，以SARS疫情为分界线，公共卫生历史发展可分为截然不同的两大阶段，每个阶段深刻反映各自的时代特征与社会环境，具有截然不同的结构性特征与医疗制度安排。改革开放到2002年SARS疫情爆发流行前，这可以划分为公共卫生研究活动的第一大阶段。这个时期宏观社会环境的最主要特征是对外开放、经济改革、社会结构转型和生活方式转变，社会环境、价值观念、人口结构、产业结构、收入水平、生活状况和疾病类型等剧烈变动，医疗卫生服务和公共卫生服务议题似乎“掩盖”或“依附”在体制改革与经济建设问题中；虽然此时意识形态与价值观念发生重大变化，人们健康意识和健康需要似乎没有明显变化，但因市场竞争加剧和生活压力增大，劳动、工资与社会保险制度改革，疾病与健康问题突出；这时整个卫生事业面临的主要问题是卫生体制改革，是经济体制改革对卫生体制的剧烈冲击，是卫生体制改革严重滞后经济体制改革，医疗机构服务供给能力远无法满足人们的健康需要，1997年关于卫生改革与发展决定，1998年关于建立城镇职工基本医疗保险制度是典型例证，作为医疗卫生体制重要“组成部分”的公共卫生问题尚未成为公共政策和卫生政策的优先领域；公共卫生研究的理论基础与理论视角基本是单纯的科学技术、医学理论，缺乏社会科学理论，公共卫生研究范围基本局限于传统预防医学领域，公共卫生研究层次基本局限于主权国家范围，公共卫生研究内容集中在“业务性与技术性”议题，政治性、社会性、公共性议题无足轻重，公共卫生研究队伍基本是清一色医学学科的科研人员，研究成果发表杂志基本是医学期刊，基本研究思路是“从公共卫生角度研究公共卫生”，而非“从整体医疗卫生体制、公共财政、公共政策等更加宏观战略角度”研究公共卫生，公共卫生研究的公共性、学术性、理论性和政策性色彩淡薄，公共卫生研究的学科视野和专业背景比较单一，缺乏多学科的交叉渗透。简言之，2002年以前，宏观社会环境、经济体制改革模式、卫生改革实践和公民生活状况，形成传统纯粹医学视角、狭义公共卫生概念和健康照顾体系内部模式的公共卫生研究典范。这种典范清楚反映公共卫生的边缘低下地位，反映公共卫生严重缺乏公共性和战略性特征。
2002年SARS疫情爆发流行具有划时代的历史意义，标志新型公共卫生研究典范形成。SARS疫情彻底改变了宏观的社会环境，改变卫生改革、医疗服务和公共卫生研究的生态环境，卫生改革、健康照顾和公共卫生议题首次超出卫生系统范围，进入公众视野和公共政策议程，公共卫生似乎突然间成为社会各界和不同学科共同关注的热点议题、前沿课题和优先领域，这为新型公共卫生研究典范的形成发展营造了有利的社会环境，提供了不竭的动力源泉和制度背景；SARS疫情深刻改变了人们的价值观念，以生命和鲜血代价“唤醒”国人健康和公共卫生意识，个人和全社会的个人卫生、家庭卫生、食品卫生、环境卫生和文明生活方式等意识普遍提高，人们突然发现和回归沉睡的“健康需要”，健康成为个人的最大福利和至高无上的价值目标，人们普遍开始积极主动、有意识、有目的和有计划地追求健康生活方式，健康成为社会时尚；卫生服务体系面临的主要问题发生重大结构变化：医疗卫生体制改革与医疗保险制度、药品流通体制、医疗救助、农村新型合作医疗制度之间相关性显著提高，超出卫生系统的范围，如何高瞻远瞩、统筹规划，整体推进卫生体制改革，将卫生纳入公共政策议程成为当务之急。这意味着卫生改革、医疗服务与医疗救助、医疗保险、医疗保障和社会福利制度改革关系空前密切，意味着公共卫生首次成为国家宏观战略、公共安全、公共政策与卫生政策议程核心议题，公共卫生成为医学界、社会科学界和社会公众普遍关注的前沿热门话题，处于中心主流地位；公共卫生研究理论基础与理论视角空前多元化，人文关怀、社会科学和公共政策理论显著，公共卫生研究范围突破传统预防医学领域，扩大到全球公共卫生、国家安全和整个医疗体系，研究内容中人群健康、技术性、政治性、社会性、公共性议题并重，研究人员学科多元化，基本研究思路是从医疗保障和和谐社会的角度研究公共卫生，新型公共卫生研究典范形成。
三、基本理论视角与主要研究议题
公共卫生政策实践基本理论视角的结构演变轨迹与发展趋势清晰可见，充分反映公共卫生研究典范革命性转变。总体来说，医疗卫生服务和公共卫生政策实践的理论研究比较薄弱。改革开放和卫生改革发展以来，公共卫生首要理论视角是传统的疾病预防和人群健康理论，这既是公共卫生政策与服务实践的经典理论基础，又是公共卫生政策框架与服务的基本功能，其核心特征是从纯粹医学模式和公共卫生服务对象的角度来观察理解公共卫生的服务活动。这种理论视角盛行于80年代，1982年创刊的《公共卫生与疾病控制》是典型例证（注：中国公共卫生杂志社：《科学技术引领我们走向发展壮大》，《中国公共卫生》2002年第11期，第1279页。）。1983年成立的中国卫生经济学会标志卫生经济理论视角，公共卫生机构经济管理运动形成，经济理论特别是企业管理理论、企业改革理论和经济市场理论开始广泛影响公共卫生政策，90年代以来，市场经济、企业管理与企业改革理论等经济性理论对公共卫生的影响加大，公共卫生机构首当其冲、深受其害，卫生防疫、妇幼保健、职业病防治等公共卫生服务受损，公共卫生机构普遍严重缺乏经费，无法为公众提供优质的公共卫生服务，反而谋取机构私利。卫生经济理论核心特征是从经济学和经济理论角度来观察、理解公共卫生政策实践（注：Feldstein,P.J.( 2003) ,Health Policy Issues:An Economic Perspective.Washington:AUPHA Press,p5.）。与此相关的是，90年代英国准市场(Quasi-market)或内部(Internal market)市场理论也对公共卫生改革实践有所影响。顾名思义，准市场理论是类似经济市场的运作机制和制度安排，主要是在卫生、教育、服务、就业服务等“福利国家”传统界定为福利服务的领域中应用，目的是将竞争机制引入公共和社会服务机构中，以提高其服务效率、效果和服务质量（注：Bartlett,W.,Roberts,J.A.& Le Grand,J.( eds.) ( 1998) ,A Revolution in Social Policy:Quasi-Market Reforms in the 1990s.Bristol:The Policy Press,p1.）。80年代中期开始，伴随卫生改革探索实践的全面铺开，医药卫生机构的服务能力迅猛提高，源于西方国家的“卫生部门改革”理论开始影响公共卫生机构的组织结构功能与运作机制，卫生改革的理论关注点是医疗服务成本核算与成本控制，卫生组织体系结构调整和卫生公平，关注点是医疗服务产出、结果和绩效，是卫生服务效率、效果、成本核算和测量业绩（注：Marmor,T.R.( 1994) ,Understanding Health Care Reform.New Haven:Yale University Press,p2.）。毫无疑问，这种业绩、结果取向的理论思维对传统的公共卫生政策和服务效果产生了广泛影响，作为典型的公共产品和公共服务，公共卫生政策与服务的效率、效果、影响是难以测量的，在一切向钱看和经济挂帅的处境下，绩效难以测量的公共服务自然难以获得足够的资金支持，卫生改革理论初衷和为人们提供更好健康服务的政策目标在中国卫生改革中发生扭曲变质。卫生改革理论核心特征是从改革角度重构卫生服务和卫生组织体系，以实现预期政策目标。
90年代末期特别是SARS疫情爆发后，一些崭新理论视角出现在公共卫生研究之中。首先，健康促进理论已出现在公共卫生教学、科研与实际工作中，将消极传统疾病预防控制转变为积极主动的健康促进，公共卫生政策框架、服务范围和服务对象发生结构变化（注：Bunton,R.& Macdonald,G.( eds.) ( 2002),Health Promotion:Disciplines,Diversity,and Developments.London:Routledge,p5.）。其次，社会政策框架与社会福利理论视角开始出现在公共卫生政策框架设计与理论争论中，在欧美国家的政策体系中，卫生政策通常属于社会政策框架，卫生服务性质是“福利性”的。这意味着不仅是公共卫生服务，而且公民的基本医疗服务都是国家应当承担的基本福利责任，医疗卫生服务应该是普及性、去商品化、综合性和连续性的，健康照顾是最大的福利（注：Feit,M.D.& Battle,S.F.( 1995) ,Health and Social Policy.London:The Haworth Press,p8.）。第三，公民权、人权和公民健康权利理论也成为公共卫生政策与行动逻辑的价值基础与目标，人们开始从公民权利与天赋人权的角度考虑医疗服务和公共卫生服务的性质、目标与内容，健康法、公民健康权利立法，疾病并非个人麻烦，而是典型公共政策议题的现代理念产生（注：董忠、高京晓：《人权：公共卫生行动的基础》，《国外医学·社会医学分册》2001年第4期。）。最后，SARS疫情爆发后，最具时代特征、最具代表性、最典型和最有意义的理论视角是国家福利责任理论，公共卫生服务“公共产品”和“社会福利”性质首次得到社会广泛认同，人们从SARS疫情的危害深刻认识到现代社会生活需要“公共产品”和“社会福利”服务，国家在现代生活中扮演不可缺少的重要角色，幸福美好和谐生活迫切需要呼唤社会政策框架，卫生政策与健康照顾是社会政策框架，“去商品化”(de-commercialization)福利服务基础部分。国家福利责任理论既是当今世界国际惯例，又是社会现代化与建构和谐社会的必然趋势（注：王俊华：《中国农村公共卫生：问题、出路与政府责任》，《江苏社会科学》2003年第4期。）。
改革开放以来，卫生改革实践和公共卫生研究领域先后形成若干热点争论与研究议题，清晰的反映了卫生改革发展脉络与公共卫生研究典范转变，是考察改革以来公共卫生的最佳角度。2002年曾有学者将近些年来公共卫生领域的主要热点问题归纳为6个：疾病对人类健康的威胁没有主次之分，加入WTO带给公共卫生的挑战，整合遗传学与公共卫生实践，公共卫生领域的循证实践，发展公共卫生信息学和重视公共卫生实践中的伦理学问题（注：李立明、吕筠：《公共卫生领域热点问题回顾》，《中国公共卫生》2002年第11期。）。如果回顾改革开放以来的卫生改革与公共卫生研究实践，我们发现公共卫生的热点议题远非如此，而且这些争论议题出现的时序结构次序非常清晰，典型反映公共卫生研究典范的转变轨迹。
1.医学目的与公共卫生的关系。这是贯穿改革开放以来卫生改革实践与公共卫生研究活动的最核心的争论议题，直接关系医疗服务、卫生改革与公共卫生的性质、目标与功能。中国关于医学目的与公共卫生关系的争论最早始于80年代中期，90年代中期达到高潮。医学目的的争论与讨论源于全球性“医疗危机”，即当代医学服务实践的现实状况和未来走向与社会发展要求和公众社会期待之间结构性、体制性与制度化矛盾，背离医学应有的目的。医学目的大讨论涉及医疗危机根源，医疗危机表现形式和社会危害，应对策略和改革方案等。总体来说，尽管医学目的多元化、层次化和存在细微差别，但人们对医学目的认识基本一致：医学目的是疾病预防与治疗，维护健康，提高生命质量，延年益寿，促进身心健康与发展（注：杜治政：《医学目的、服务模式与医疗危机》，《医学与哲学》1996年第7期。）。医学目的讨论涉及诸多重大战略问题，如医疗体制、卫生服务的性质与医学教育改革等（注：马学博等：《论“医学目的讨论”与医学教育改革》，《医学与哲学》1996年第10期。）。医学目的与公共卫生关系的探讨又引发医学目的与手段的议题，公共卫生既是实现医学维护和促进健康目的的最佳途径，又是实践证明行之有效、最能够改善健康状况的最佳手段（注：彭瑞骢：《医学目的与公共卫生》，《医学与哲学》1996年第6期。）。不言而喻，医学目的讨论对目前卫生改革困境与如何设计现代卫生体系框架仍有现实意义。
2.公共卫生范围内容领域与学科体系建设问题。这是个古老而又常新的基础理论问题，始终伴随公共卫生教学、科研与服务实践，主要关系公共卫生学科体系建设与框架设计议题。这个议题始终存在，改革开放和卫生改革以来一直没有停止过，随社会发展处于动态发展中。这个争论主要来自公共卫生概念内涵外延的扩大，公共卫生与临床医学服务之间边界划分，公共卫生服务本质特征与基本目标等基础理论议题，其主要议题是哪些服务应属于、哪些不应是公共卫生范畴，现代公共卫生学科体系到底应该怎样，社会需要什么样的公共卫生学科。尽管众说纷纭、各抒己见，但是公共卫生范围内容与学科体系建设争论的总体发展趋势清晰，即越来越多范畴与领域“理所当然”地被划分到公共卫生范围之中，公共卫生体系不断扩大。例如社会环境、市政设施、贫困、慢性非传染病、艾滋病、毒品、吸烟、酗酒、精神卫生、心理压力、抑郁症、肥胖、生活方式、旅游卫生、流动人口、自杀、交通事故和伤害等（注：苏雪梅：《世界卫生组织当前关注的若干公共卫生问题》，《预防医学情报杂志》1996年第3期。）。总体来说，社会环境变化、人口结构变迁和生活方式转变“创造”了众多新型的公共卫生议题，传统狭义、静态封闭和生物医学为基础的公共卫生转向现代广义、动态开放和三维的健康观。
3.公共卫生概念的内涵外延与现代公共卫生的基本特征。这是90年代末期特别是SARS疫情爆发后突然产生的崭新争论议题，而且有关讨论呈现不断深入和日趋高涨趋势。公共卫生概念内涵外延的界定并非纯粹的“概念之争”，实质是如何科学看待公共卫生问题，反映传统公共卫生向现代公共卫生模式转变，人们试图重新建构现代公共卫生体系的愿望。公共卫生概念内涵不断丰富，外延不断扩大，经典公共卫生定义是Winslow1920年提出的。目前公共卫生概念内涵外延的争论，主要集中在“新型”公共卫生概念内涵外延范围界定上，传统公共卫生概念内涵主要是预防疾病、预防接种和环境卫生等，社会性和综合性色彩较淡。新型公共卫生概念内涵丰富多彩，包括疾病预防、健康促进、健康保护和延长寿命所有努力。新型现代公共卫生的基本特征是：最高目标是改善健康状况，以人群为研究重点，性质与实质是公共政策，国家应承担主要责任，公共卫生是政治、社会问题而非技术标准问题等（注：龚向光：《从公共卫生内涵看我国公共卫生走向》，《卫生经济研究》2003年第9期。）。
4.临床医学服务与公共卫生的整合，特别是遗传学与公共卫生实践的整合关系议题。临床医学与公共卫生的整合，特别是遗传学学科与公共卫生实践的整合关系是个崭新课题，这个议题90年代中期由国外学者与机构引入中国学术界，并得到中国医术界的热烈响应。这个问题出现的宏观背景有二，一是临床医学与公共卫生日益分离，加剧医院化医疗模式，二是欧美人类遗传学与分子生物学技术突飞猛进，公共卫生与遗传学的整合学科大量涌现。例如人类基因组流行病学、遗传流行病学、分子流行病学、公共卫生遗传学、社区遗传学、临床预防服务和社区预防服务等（注：傅华：《当今预防医学与公共卫生两大里程碑：临床预防医学和社区预防医学》，《中国慢性病预防与控制》2003年第3期。）。临床医学与公共卫生整合目的是科学评价政策制定。临床医学与公共卫生整合的领域至少包括医学教育领域、应用研究领域、社区卫生服务领域、重大疾病防治和重要公共卫生问题解决(例如传染病、慢性非传染病、其他公共卫生问题)等四大领域。2004年由中华预防医学会与美国医学与公共卫生联合行动倡议组织(MPHI)主办，中华医学会、北京大学医学部等单位协办，美国中华医学基金会资助的“首届中美医学与公共卫生整合行动国际研讨会”获得圆满成功，产生了广泛的社会影响，说明医学整合问题的紧迫性。
5.卫生公平与公共卫生基本职能的关系问题。这个问题早已有之，但是随着竞争压力增大，健康危险因素急剧增多，特别是个人疾病负担越来越重，日益凸显健康平等的问题。2000年以来，卫生公平和公平卫生已成为政策议程、学术界高度关注的核心理论政策议题。不言而喻，卫生公平比教育公正、司法公正、机会均等和其他社会公正获得更广泛的关注。卫生公平议题涉及领域广泛，如卫生公平概念内涵外延，卫生公平性质、目标、范围、类型，卫生公平的基本功能与作用，实现卫生公平的基本途径与原则，卫生公平与公共卫生的关系，如何建立公平的卫生服务体系，基本医疗服务范围与内容，政府在医疗卫生服务体系中扮演的角色与发挥的作用，健康照顾服务中政府与市场的边界划分，健康不平等的危害性与负面影响等。目前，在城乡差别、行业差别、身份差别、资格差别、收入差别和其他健康不平等状况下，如何运用普及性和公民权利原则，尽快建立覆盖全民普及性医疗保险和基本医疗保障制度，提高卫生服务可及性和服务质量，明确国家福利责任和加强公共卫生建设是关注焦点（注：刘继同：《普及性原则的基本涵义与公平性卫生政策模式》，《卫生经济研究》2004年第11期。）。
6.突发公共卫生事件防范、应对措施和社会公共安全体系建设、全面危机管理机制。SARS疫情爆发后，引起社会各界广泛讨论和深刻反思的最基本议题是：如何防范类似突发公共卫生事件再次发生，并由突发公共卫生事件的防范提高、延伸为社会公共安全体系的建设。突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件（注：曹康泰(主编)：《突发公共卫生事件应急条例》，中国法制出版社，2003年，第3页。）。SARS疫情爆发后，社会各界对预防突发公共卫生事件发生，对突发公共卫生事件应急准备，对突发事件的应急报告与信息发布，对突发公共卫生事件发生后的应急处理并无实质争议，社会各界对建立突发公共卫生事件应急条例的必要性、紧迫性和重要性取得广泛的社会共识。更为可喜的是，SARS疫情和突发公共卫生事件引发人们对宏观社会公共安全体系的思考，在社会转型和现代化过程中，如何预防化解社会风险，重建社会秩序成为核心公共政策议题。这意味已由单纯公共卫生安全提高、升华到整体社会公共安全与全面危机管理新时代（注：张成福：《从公共卫生安全到全面危机管理》，《领导决策参考》2003年第20期。）。
7.现代公共卫生体系建设与重构面向21世纪的现代健康照顾体系的政策、制度框架。这个议题早就存在，但在SARS疫情爆发后日益凸显，成为公共卫生与卫生改革研究热点议题。现代公共卫生体系建设议题来源于卫生改革以来公共卫生服务的发展困境，特别是SARS疫情暴露出的公共卫生和整个卫生保健体系的深层次结构性、体制性和制度性问题，人们开始普遍反思公共卫生概念的内涵外延，公共卫生服务基本职能与结构特征，临床医学与公共卫生整合等基础理论议题，如何加强现代公共卫生体系的思想、组织、制度建设成为战略议题。与此同时，公共卫生体系建设与政策框架设计转变为如何建立现代医疗保障制度框架（注：傅华：《新公共卫生与21世纪人群健康策略》，《上海预防医学杂志》2001年第2期。）。
四、研究典范转变与现代公共卫生
改革开放以来，公共卫生研究典范发生重大变化，反映现代公共卫生体系框架初步形成。改革开放20多年来，以SARS疫情爆发为历史分界线，公共卫生研究典范发生革命性转变。首先，公共卫生研究的性质由单纯流行病调查、医疗卫生技术标准制定和单纯医疗卫生研究转为医疗体系建设、现代公共卫生制度框架设计和医疗保障政策模式选择等公共政策议题。公共卫生研究性质的变化意味着公共卫生被纳入公共政策框架，意味着人们更多从公共政策角度考虑公共卫生，公共政策、公共财政和公共卫生间内在逻辑关系明显，成为公共政策议题（注：孟庆跃：《公共政策、公共财政和公共卫生：非典防治策略对公卫体系改革与发展的启示》，《中国卫生经济》2003年第7期。）。其次，公共卫生的研究学科角度由单纯的医学、预防医学、流行病学和公共卫生等自然学科转变为多学科视角，政治学、经济学、社会学、文化学、心理学、社会工作和社会科学学科开始广泛涉足公共卫生研究，公共卫生成为众多社会科学学科“共同关注”的重要研究目标和研究课题，许多交叉学科呼之欲出，如卫生政治学、比较卫生政策、医学社会学和国际卫生保健等（注：吴彤：《健康与疾病：不仅仅是医学问题，从多学科角度看防治SARS》，《清华大学学报》2003年第4期。），许多学科从各自角度介入公共卫生，开辟崭新专业服务领域，如社会工作（注：花菊香：《突发公共卫生事件的社会工作介入时序研究》，《社会科学辑刊》2005年第1期。）。第三，公共卫生研究的理论基础与理论视角由单纯医学理论、流行病学理论和预防医学理论转变为公共政策与社会政策、公共财政与公共服务、社会福利与个人福利、公民权利与保障、大卫生与健康促进、自我保健与病人参与、医学哲学与健康科学理论等多种多样的理论基础，人们开始从不同的学科专业角度，运用不同理论视角来研究公共卫生与医疗卫生服务体系，极大地拓宽了人们的理论视野，深化公共卫生的理论研究深度，有助卫生理论体系创新发展（注：刘继同：《健康社会化与社会健康化：大卫生与新公共卫生政策时代的来临》，《学术论坛》2005年第1期。）。第四，公共卫生的研究人员由单纯的医学、卫生、防疫人员转变为社会各界人士的广泛参与，研究队伍显著扩大，不同学科的社会科学工作者开始成为公共卫生研究领域中的重要力量。公共卫生研究队伍的多样化不仅有助解决研究人员的缺乏问题，而且带来全新的理论视角。
更为重要的是，公共卫生研究方法由单纯医学研究方法为主转变为以社会科学研究与医学研究方法相结合，由单纯的国家公共卫生研究转变为宏观国际视角的比较公共卫生研究，由单一方法转变为综合性方法，由定量分析为主转变为定量分析与定性分析相结合的方法，由微观、具体的预防医学研究与流行病学调查分析转变为宏观、战略的结构分析与系统分析，由静态时点、状态分析转变为动态过程、结构分析，由国内公共卫生研究人员转变为全球性国际合作，由单学科研究转变为跨学科研究，由注重现实状况转为注重设计21世纪的公共卫生体制，如建设21世纪公共卫生体系十项原则（注：Donna Shalala，《建设21世纪公共卫生体系的十项原则》，《国外医学·医学教育分册》2000年第3期。），研究方法日趋多样成熟和系统整合。第六，公共卫生研究范围由小到大、显著扩大，研究内容由少到多、急剧增多，研究层次由单一层次到高低不同多种层次、日趋多样化，公共卫生研究领域由医学扩大为公共政策议题。具体来说，传统公共卫生研究范围基本局限于预防医学措施、卫生执法监督和健康教育等领域，对公共卫生与临床医学的关系，公共卫生与公共财政的关系，公共卫生与宏观社会环境与制度安排关系等“非公共卫生服务”议题考虑不多，公共卫生研究范围基本局限于“业务”本身。与此同时，传统的公共卫生研究局限于本国公共政策层次，严重缺乏国际视野和全球性考虑。2000年中国加入世界贸易组织，全球性公共卫生已成为主权国家政府面临的现实政策问题，公共卫生形成下至城乡社区层次，上至全球层次的新型公共卫生体系多层次研究结构（注：李建明：《全球化与国家公共卫生安全》，《湖北社会科学》2004年第3期。）。最后，公共卫生研究成果形式由少到多，公共卫生研究成果发表刊物杂志由单纯医学杂志扩大到几乎所有的社会科学杂志，这既说明公共卫生已成为社会科学研究的重要领域、议题，又说明公共卫生已成为社会科学类学术期刊杂志编辑们关注的热点议题和基本性设置栏目，从而由某个侧面典型反映公共卫生研究典范的革命性转变，反映公共卫生研究环境的变化。需要特别强调的是，公共卫生研究典范是表面现象，实质是反映公共卫生体系的结构性转变，公共卫生研究的性质、学科角度、理论基础、研究人员、研究方法、研究范围和发表地方等方面变化，说明新公共卫生体系形成，说明后医学、社会健康化和健康社会化时代来临（注：梁浩材：《新公共卫生与后医学时代》，《中国公共卫生》2005年第1期。）。
五、现代公共卫生的理论框架与政策框架
现代公共卫生体系框架的基本特征是其具有丰富多彩和色彩浓厚的社会福利理论基础，理论框架主要由全球社会、社会环境、市场部门、国家角色、社区福利、家庭生活和个人福利七部分组成，为现代公共卫生政策框架奠定理论基础，理论色彩浓厚是现代公共卫生的特征。长期以来，医疗卫生服务缺乏雄厚的理论基础，医疗技术和医疗技术标准成为卫生服务核心。健康科学理论薄弱体现在各方面，如医学哲学、一般健康理论、特定领域理论和实务理论。但是，SARS爆发后呼之欲出的新型现代公共卫生体系最突出的特征是其理论基础大为扩展，新公共管理理论、公共财政、公共产品、国家责任、现代化理论、公民权利理论等大量涌现，这些理论既为解决卫生部门和公共卫生面临问题，例如缺乏技术效率和分配效率、劳动生产率低下、对消费者需要缺乏反应、浪费严重，有时甚至有过度医疗、欺诈和医疗腐败等问题提供概念分析工具，又为重构现代公共卫生体系的理论框架提供多样和科学理论要素（注：石光：《卫生保健提供系统的创新：公共卫生部门机构改革的理论框架》，《国外医学·卫生经济分册》1999年第3期。）。根据全球公共卫生和中国公共卫生发展状况，参考欧美国家公共卫生历史发展与理论发展，笔者认为现在公共卫生的理论基础是公民权与社会福利理论，其实质是幸福美好的生活状态。现代公共卫生体系的理论框架是多方面的，全球性社会为公共卫生提供了最为宏观的社会处境，将全球性公共卫生与国家公共卫生联系了起来。社会环境既包括自然环境，又包括社会环境，泛指公共卫生体系生存发展的社会处境。市场部门主要是指经济市场体制与市场经济环境。虽然经济市场不是公共卫生的重要组成部分，但其是给公共卫生带来最大挑战的社会因素。换言之，市场经济既可能是公共卫生发展中面临的主要问题和负面因素，又可能是有利条件。公共卫生理论框架的核心组成部分是国家角色与政府职能定位，国家角色与政府职能主要通过公共财政体制和服务型政府两个方面反映出来，“国际惯例”是公共卫生乃国家基本责任。社区是公共卫生结构体系的最基层层次，社区公共卫生是社区福利体系最核心的组成部分。家庭生活状况既是社会生活状况的缩影，又是现代公共卫生服务发达与否的最佳测量角度。个人福利是社会环境、公共卫生和结构变迁的综合结果，是测量社会发展程度的最佳指标，个人福利状况好，公共卫生服务一定好。但是，个人福利状况不好，公共卫生不一定不好。简言之，现代公共卫生理论框架的基础与核心内容是个人生活状况，是个人福利水平的高低。
现代公共卫生体系理论框架决定其政策框架，现代公共卫生政策框架主要由全球公共卫生、生态健康与环境保护、安定社会环境、市政基础设施与公共服务、社区卫生与社区公共卫生服务、职业病防治与就业质量、住房质量和家庭健康、公民个人身心健康八层面组成，为改善公民个人生活质量和福利水平提供制度化保障，指明公共卫生体系发展变化的方向。现代公共卫生政策框架是公共卫生服务体系结构、功能、作用、角色、地位和前景的反映。现代公共卫生政策框架的最高层次是全球公共卫生，是人类社会生存发展面临的共同问题。在主权国家层面上，公共卫生政策框架的最新发展是生态健康，是人类社会与自然环境和谐。在生态健康的同时，安定和谐的社会环境是现代公共卫生政策框架中无形的重要组成部分，公平、和谐的社会环境有利于人们身心健康的生活工作，否则会成为影响身心健康的环境因素。现代公共卫生重要组成部分是市政基础设施，例如道路、路灯、桥梁、下水道、垃圾处理等，公共服务设施与活动场所同样重要。对绝大多数公民来说，社区卫生和社区公共卫生对他们的生活影响最大，社区卫生和社区公共卫生好坏直接影响他们的生活质量和身心健康状态。对于所有社会劳动者来说，职业病防治和就业生活质量直接决定他们福利水平和健康状况，而且工作场所原来就是公共卫生的重要领域。在现代城市生活中，住房质量问题至关重要，它既关系家庭成员的身心健康状况，又在相当大程度上决定人们的主观满意度和幸福感受。最后，公共卫生政策框架的核心是公民个人的身心健康状况，是众多个人汇聚人群的健康。令人鼓舞的是，这种八位一体现代公共卫生政策框架已初露端倪，反映健康现代化状况（注：刘继同：《关注现代公共卫生的政策框架》，《医学与哲学》2004年第9期。）。
六、简要讨论与基本结论
卫生改革发展，特别是SARS疫情爆发史无前例既将公共卫生议题置于公共政策议程的中心位置，又使公共卫生与公民个人生活质量、福利水平之间建立起空前紧密的相关关系，公共卫生成为政治精英、社会管理者、医疗服务提供者和广大民众“共同关注”的核心议题。改革开放以来，卫生改革发展与公共卫生的历史发展阶段也因此分为截然不同的两大时期，人们观察公共卫生的基本理论视角也有所不同，社会市场与公共财政、公共产品色彩越来越浓。综观卫生改革发展20多年的历程，公共卫生服务领域形成若干学者们关注的主要研究议题。这些议题反映公共卫生研究典范的转变，反映现代公共卫生理论框架与政策框架初步形成。中国公共卫生研究典范、公共卫生理论框架与政策框架发展趋势同样是趋同“社会福利化”。
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