（北京市门头沟区医院心内科；102300）
【基金项目】北京市优秀青年基金项目（2011D008017000002）；
【摘要】 目的 探讨根除幽门螺杆菌(HP)感染对双联抗血小板治疗（DAT）的患者上消化道出血（UGB）发生率的影响。方法 入选2014年6月至2017年6月我院心血管内科需服用DAT且HP阳性的住院患者400例，对200例进行根除HP治疗，其余200例作为对照组，进行为期1年的临床随访，比较两组UGB事件发生率的差异。结果 根除HP感染组发生UGB风险低于观察组（P=0.002，<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，根除HP感染、联合应用质子泵抑制剂（PPTs）是UGB的独立保护因素（P <0.05）。结论 根除HP感染能够降低DAT患者UGB的发生率。
【关键词】 幽门螺杆菌 双联抗血小板 上消化道出血
Effect of eradication of Helicobacter pylori on the incidence of upper gastrointestinal bleeding in patients with dual anti platelet therapy
PAN Li-ming，WANG Jun，LI Shi-jing, et al.
(Department of Cardiology,Beijing Mentougou District Hospital,Beijing,102300)
【Abstract】Objectives: To explore the effect of eradication of HP infection on the incidence of UGB in patients with DAT.Methods: 400 patients with HP positive hospitalized patients with DAT were enrolled in our hospital. 200 cases were treated with HP, and the other 200 cases were treated as control group. The clinical follow-up was 1 years. The incidence of UGB was compared between the two groups. Results: HP infection group occurred UGB was lower than that of the observation group（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the eradication of HP infection, combined with PPIs is an independent protective factor of UGB（P<0.05）。Conclusion: Eradication of HP infection can reduce the incidence of UGB in patients with DAT.
【Keywords】Helicobacter pylori；Dual antiplatelet therapy；Upper gastrointestinal bleeding.
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）23-0204-02
近年来心血管疾病发病率迅速增长。阿司匹林和氯吡格雷联合治疗已经在急性冠脉综合征，尤其是支架术后广泛使用。DAT在降低心血管缺血事件，尤其是预防支架内再狭窄中的重要作用已经得到共识。但是在心血管系统疾病获益的同时，UGB的风险也在增加。HP感染患者发生上消化道出血的风险增加，因此，我们推测根除Hp能够降低DAT患者UGB的发病率。本研究将服用DAT治疗且Hp阳性的患者分为根除HP组和观察组，探讨根除Hp感染对DAT患者UGB发生率的影响。
一、材料与方法
1.1 一般资料
选取的400例患者中，失访17例（根除治疗组7例，观察组10例）；因非消化道出血原因死亡5例（根除治疗组3例，观察组2例）；根除治疗失败6例。故收集372例（根除组184例，观察组188例）患者资料进行统计分析。其中男性174例(46.8％)，女性198例(53.2％)，年龄32-89 (64.7±12.62)岁。将372例患者分为根除Hp组（184例，49.5%）及对照组（188例，50.5%）。排除标准：该研究有下列情况者不予入选：胃及十二指肠溃疡、急性胃炎、胃癌；出血性疾病或出血倾向史；肝脏疾病史；正在使用非甾体类药物、糖皮质激素类药物；正在使用除阿司匹林、氯吡格雷以外的抗血小板、抗凝药物。
1.2 方法
1.2.1 所有患者均于入院次日空腹采血化验。
1.2.2 Hp检测 采用尿素（13C）呼气试验方法，试剂盒由深圳中核海得威生物科技有限公司提供。δ值≥4±0.4‰为阳性。
1.2.3 双联抗血小板治疗 口服阿司匹林肠溶片100mg/片，1次/天，1片/次，早餐前空腹服用；氯吡格雷75mg/片，1次/天，1片/次，早餐后服用。
1.2.4 Hp根治方法 根除Hp组采用泮托拉唑(40mg，每日2次)、左氧氟沙星(500mg，每日1次)、阿莫西林(1 g，每日2次)三联用药，疗程2周。治疗后1个月复查13C呼气试验，阴性为治疗有效。
1.2.5 随访 对所有入选患者进行为期1年的随访，记录上消化道出血事件。上消化道出血标准：呕血和(或)黑便、血便；连续3天以上大便隐血试验（+）。可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象体征，均符合2009年《中华内科杂志》等编委会制定的急性非静脉曲张性上消化道出血诊断标准［1］。
1.3 统计学方法 采用IBM SPSS18.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以(均数±标准差)表示；组间比较采用独立样本t检验、方差分析；组间计数资料进行χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为有统计学差异。
二、结 果
2.1 一般资料比较 两组的性别、年龄、体重指数(BMI)、烟酒史、病史、血常规、凝血功能、肝功能、肾功能等情况见表1。如资料所示：根除组和对照组两组间饮酒史、糖尿病、年龄、BMI、血小板及肌酐水平差异有统计学意义(P=0.024，0.043，0.041,0.030,0.035,0.020,均<O.05)；两组间的性别、吸烟、高血压、血脂异常、白细胞、肝功以及凝血功能等差异无统计学意义(P>O.05)。
表1 372例患者的临床资料[n(%)；]
2.2 随访结果 根除组呕血1例（0.5%）、黑/血便3例（1.6%）、粪便隐血阳性3例（1.6%）、总再出血6例（3.3%）；对照组呕血6例（3.2%）、黑/血便16例（8.5%）、粪便隐血阳性7例（3.7%）、总再出血23例（12.2%）； 根除组总出血率（3.3%）低于对照组（12.2%），差异比较有统计学意义(χ2=10.416，p=0.002，<O.01)。
2.3 Logistic回归分析 综合根除HP感染、年龄、肾功能、联合应用PPIs及其他危险因素后，发现根除Hp感染、联用PPIs是DAT患者UGB的独立保护因素（P=0.034，047，均<0.05），而高龄（年龄≥75岁）及肾功能不全是DAT患者UGB的独立预测因素（P=0.015，0.032，均<0.05）。Logistic回归分析中饮酒(P=0.353）、糖尿病(P=0.445）和UGB呈正相关，而BMI(P=0.816）和血小板水平(P=0.541）与UGB呈负相关，但P均>0.05，无统计学意义(见表3)。
表3: 根除HP、年龄、肌酐、联用PPIs及其他危险因素的Logistic回归分析
三、讨 论
阿司匹林能降低血小板活化状态，抑制血小板的聚集，达到抗血栓的作用，大量的循证医学证据表明其在冠心病的各级预防中占有重要作用［2］。氯吡格雷是血小板聚集抑制剂，选择性地抑制ADP与血小板受体的结合及抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡh/Ⅲa复合物的活化，而抑制血小板的聚集，急性冠脉综合征和支架植入术后的冠心病患者接受9-12个月的氯吡格雷治疗可显著减低全身缺血事件的发生率［3］。但阿司匹林和氯吡格雷均可增加胃肠出血的发生率，二者联合应用可以使UGB发生率明显增高［4］。冠心病患者一旦发生UGB，一方面会导致有效循环血容量减少，进而影响心肌灌注，诱发冠状动脉缺血事件的发生；另一方面，消化道大出血后需要暂时停用抗血小板治疗，这显著增加了心血管再缺血事件发生率及支架内血栓形成风险［5］。且这类患者同时要考虑预防血栓和出血问题，治疗上存在诸多矛盾，风险高，预后差，如何有效的避免UGB的发生有一定的研究意义。Hp感染是UGB的独立危险因素［6］。本研究旨在探讨根除Hp感染对DAT患者UGB发生率的影响。
Valkhoff VE等［7］研究表明：阿司匹林导致UGB的机制可能是多方面的：抑制环氧化酶活性，减少前列腺素的生成，从而降低前列腺素对胃粘膜的保护作用；直接穿透胃粘膜上皮细胞膜屏障，对胃粘膜造成损伤；抑制血栓素A2的合成，抑制血小板聚集，增加出血风险；刺激中性粒细胞在血管壁粘附，导致胃粘膜损伤。氯吡格雷不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生长因子及血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成、影响溃疡愈合［8］。Hp感染人体后，可增加胃酸分泌，诱导黏膜中性粒细胞浸润，导致胃粘膜损害；Hp可破坏胃黏膜的黏液-碳酸氢盐屏障，导致H+反渗，增加消化性溃疡和消化道出血发生的危险性；Hp感染能够刺激胃黏膜COX-2的高表达，相应升高的粘膜前列腺素拮抗了部分阿司匹林等对前列腺素合成的抑制［9］。三者均为UGB主要的重要危险因素，Chan FK［10］研究表明三者具有一定的协同作用，且根除Hp感染能够减低UGB以及消化性溃疡复发性出血的发生率。本研究显示：根除组呕血、黑便、粪便隐血阳性发生率均低于对照组；根除组总出血率（3.3%）低于对照组（12.2%）。Logistic回归分析显示根除Hp感染是DAT患者UGB的独立保护因素。回归分析中还显示：高龄及肾功能不全也是DAT患者UGB的独立预测因素。考虑可能机制为：随着年龄增长，人体胃肠粘膜生理性退变，功能减退明显，药物可直接损失胃黏膜；破坏胃黏膜屏障；老年人肝酶活性降低，对药物清除能力降低；肾功能减退导致对药物排泄能力减退，导致血药浓度增加［11］。PPIs是目前治疗消化性溃疡、出血最先进的一类药物，它通过高效快速抑制胃酸分泌而达到快速治愈溃疡的目的，本研究中显示联合应用PPIs与DAT患者UGB发生率呈负相关，与以往研究一致［12］。
综上所述，根除HP感染能够降低DAT患者UGB的发生率。临床上可通过根除HP感染、联合应用PPTs降低UGB的发生率，而在高龄、肾功能不全则应根据病情考虑酌情减量，个性化处理。但本研究属于回顾性研究，样本量仍偏小，尚不能做出更贴近临床的结论。
参考文献
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【作者简介】潘黎明，女 ，1985年生，硕士学位，主治医师。
【通讯作者】李世敬，男，1980年生，硕士学位，副主任医师，
论文作者:潘黎明,王军,邹爱春,李世敬通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2018年23期
论文发表时间:2019/4/9
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