278例PICC在肿瘤化疗中的应用体会论文_张廷翠1,燕宏军2

278例PICC在肿瘤化疗中的应用体会论文_张廷翠1,燕宏军2

1白银市第一人民医院血液肿瘤科 甘肃 白银 730900 2白银市第一人民医院影像中心 甘肃 白银 730900

摘要:通过应用和观察278例PICC在病人化疗过程中的反应发现:笔者认为PICC穿刺方法简单、易操作留置管通畅无回血及血栓形成,既能保证病人按时化疗,又可减少化疗导致的静脉炎及渗漏性损伤的发生,解决了病人反复穿刺的痛苦,提高护理质量的好方法。

目的:探讨PICC的临床应用价值。

方法:针对PICC的置管方法、置管后并发症的预防与处理以及对病人的健康宣教等方面进行综述。结论:笔者认为PICC的临床应用,解决了病人反复穿刺的痛苦、减少了化疗药物对血管的毒性作用,具有穿刺成功率高、并发症少、保留时间长等特点,且不受年龄、性别、疾病种类所限,具有广泛的应用前景。

关键词:外周中心静脉置管 护理 化疗 肿瘤 效果

【中图分类号】R894【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0255-01

1. PICC穿刺方法

1.1术前准备

(1)物品准备:PICC穿刺包,包括(撕裂套管针;导管含导丝及导丝锁;洞巾;方巾;5ml注射器;皮肤消毒剂;敷料;胶布;止血带;纸尺;纱布;剪刀;镊子;2副手套;肝素帽)。

(2)病人准备:平卧位,手臂外展呈90度角。

1.2.血管选择

首选贵要静脉,其管径粗、静脉瓣较少、解剖结构直,位置深。次选肘正中静脉及头静脉。导管头端最终停留在上腔静脉的中下1/3处。除肘部血管外,还可选用颈外静脉[1]。对血管条件差的患者(扎上止血带后只能触摸得到而肉眼不可见或既触摸不到肉眼也不可见),胡君娥[2]等为患者实施彩色多普勒血流显像技术(CDFI)引导下PICC置管术,取得了满意效果,穿刺点在肘上2~3cm避开了关节活动,减少了置管后的不适。若肘部静脉没有条件置管,锁骨下静脉又有禁忌证时,则采取股静脉置管[3]。长度的测量与估计:从预穿刺点沿静脉走向到左胸锁关节再向下至第三肋间隙(置管长度右侧38cm~49cm,左侧43cm~56cm)。穿刺点定位:在肘窝下2横指、贵要静脉处进针。

1.3.操作步骤

(1)做好解释工作,使病人放松,以确保穿刺时血管的最佳状态。

(2)常规消毒皮肤直径为10cm。

(3)左手绷紧皮肤,右手持穿刺针,穿刺时进针角度约20度角,在血管上方直刺血管,见回血降低角度再进少许,压迫导管尖端上方1cm处之血管,退出针芯送导管至预计长度,导管外翼夹住导管紧贴皮肤,用透明贴膜覆盖固定。

(4)如有少量渗血,用弹簧绷带包扎插管处。

(5)连接肝素帽,肝素盐水正压封管。如立即输液可直接输液。 

2.护理观察及记录

2.1.加强宣教工作,做好解释工作。置管后的健康教育 PICC置管成功后,为使导管的留置时间延长,术后的健康教育至关重要。方法为发放书面资料,让患者和家属正确掌握置管后的相关知识和注意事项,对不识字的患者由护理人员完成指导。主要内容包括[14]:①保持局部干燥,不要擅自撕下贴膜,贴膜有卷边、松动、贴膜下有汗时及时到医院按标准程序更换。②携带PICC不影响从事一般性的日常工作、家务劳动、体育锻炼等,但有PICC一侧手臂不能提过重的物品。③携带PICC可沐浴,但应避免盆浴、泡浴、游泳,沐浴前用塑料保鲜膜缠绕贴膜,上下用胶布贴紧,沐浴后检查贴膜下有无浸水。④嘱病人按时到医院换药,治疗间歇期每7天对PICC管行冲管、换贴膜及更换可来福输液接头。⑤注意观察针眼周围有无红肿、疼痛、发热及渗出物,如有应及时到医院处理。

2.2.严格无菌操作规程。

2.3.正确封管,用可来福帽封管抽0.9%生理盐水0.5-1ml,针筒顺时针扭转90度即可注入,注入后逆时针旋转90度退出即可。

2.4.穿刺后第一个24小时更换敷料,以后每周按常规更换敷料3次,揭去敷料时应顺着导管的方向往上撕,以免将导管拔出。

2.5.记录:在护理记录单上记录穿刺的日期、时间、部位、穿刺导管深度、记录每天导管留置情况、有无红肿热痛现象及病人主诉、记录化疗药物的名称。所有静脉化疗药物都可由此注入。

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3.体会

3.1.PICC穿刺方法的优点:

3.1.1.PICC的穿刺置管无需麻醉,就如同外周静脉穿刺一样,是在可见的血管穿刺,成功率高,而导管质地柔软,不影响病人活动,使病人感觉较舒适。

3.1.2.与颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺、股静脉穿刺比较,PICC操作方便、易于掌握、不是盲穿而是直视,护士可独立完成。大大降低了护理人员因反复穿刺产生的无效工作量,提高了工作效率。

3.1.3.置留时间长,头皮针能留4-6小时、留置针能留3-5天,颈内静脉管3-6周,而PICC管可留数月至1年以上不仅减低了病人经济负担同时又减少了反复穿刺给病人带来的痛苦。

3.1.4.减少了病人恶心、呕吐的现象及白细胞下降的程度。因为药物由上腔静脉直接进入心脏,减短了在静脉中停留的时间,直接进行血液循环而代谢排泄,减少了对外周静脉血管的刺激,使副作用得以降低。

3.1.5.PICC同时配用正压接头封管避免了导管的堵塞及血栓的形成。因为正压接头封管为正压封管,导管内压力大于血管内压力,使血细胞不易在管口集聚形成栓子,所以输液非常通畅。

3.1.6.PICC穿刺创伤小、保留时间长、感染率低,长期使用符合肿瘤病人须多次化疗的需要,在提高疗效、减轻痛苦、降低费用方面为肿瘤病人带来了福音。

4.置管后并发症的观察与护理

4.1 穿刺处渗血 多发生在穿刺后24h内,原因是穿刺针太粗,刺破皮肤和血管未能及时愈合;患者肘部活动后导致穿刺局部出血[5]。处理措施:①导管送入预定的长度拔出导丝后应立即在局部按压止血,一般需按压10min以上[6]。止血后在穿刺点放小方纱布(2cm×2cm)以吸收渗血,便于观察出血量。插管后4h内最好在穿刺点放置砂袋压迫止血。24h内适当限制手臂的活动。②穿刺点应在肘关节下1~2cm为宜,越靠近肘关节越易引起活动性出血。③穿刺时应在血管旁皮肤进针后再行血管穿刺,可使导管在皮下组织潜行后到达血管,利用皮下组织收缩的功能可阻止进针处渗血。

4.2 导管堵塞 主要原因冲管、封管方法不正确、未定期冲管。预防的关键是正压封管、定时冲管和更换可来福输液接头。每日治疗结束后应立即用生理盐水冲管,一般采用20ml注射器,以脉冲的方式注入生理盐水,当最后剩余0.5~1ml液体时,边推注边撤出注射器,即正压封管。对暂不输液者每周冲管及封管一次,同时更换可来福输液接头。

4.3 静脉炎 包括机械性静脉炎和血栓性静脉炎。机械性静脉炎通常发生在穿刺后48~72h,主要由于选择的导管型号和血管的内径大小不适宜,导管材料过硬,穿刺肢体活动过度所致。插管不到位最多见的并发症就是机械性静脉炎。而置管后期发生的血栓性静脉炎与化学刺激和病人的特殊体质有关。预防机械性静脉炎的发生,首先应根据病人的血管情况选择型号适宜的导管,并在置管过程中注意动作轻柔,避免对静脉造成损伤,指导病人限制置管肢体的活动度。发生静脉炎后将如意金黄散兑入适量清茶水,调制成药膏状涂布患处(皮肤有伤口者不能涂该药膏),涂布面积要大于肿胀面积,10d为1个疗程,可治疗静脉炎]。

4.4 感染 多由于无菌操作不严或换药不及时等原因引起。无论置管操作过程中还是置管后的导管护理,都必须严格执行无菌操作技术,这是预防感染的关键。其次应定期换药,穿刺后次日常规换药,以后至少每周更换透明敷贴一次,敷料有污染时及时更换。

4.5 导管异位 异位于颈内静脉或无名静],主要是患者的体位不正确引起的。只要在穿刺过程中将患者的头部转向穿刺侧,使下颌尽量靠近肩部,锁骨下静脉与颈内静脉之间形成一锐角,即可阻止导管进入颈内静脉或无名静脉。已经位于颈内静脉或无名静脉的可退出相应长度,在严格无菌条件下复植入上腔静脉。异位于右心房 ,因为体表测量的长度不能十分准确地显示体内静脉的解剖,所以较易发生。尽管导管非常柔软,但尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤等并发症,置管后应根据X线胸片测量出应退出的长度。

5、小结 PICC导管为输液治疗提供了一条安全、简便的途经,减少了反复穿刺给病人带来的痛苦。PICC能有效减少化疗药物对血管的毒性作用,具有穿刺成功率高、并发症少、保留时间长等特点,且不受年龄、性别、疾病种类所限。而对PICC并发症的预防和正确处理,是延长导管使用寿命的关键所在。

结论:笔者认为PICC的临床应用,解决了病人反复穿刺的痛苦、减少了化疗药物对血管的毒性作用,具有穿刺成功率高、并发症少、保留时间长等特点,且不受年龄、性别、疾病种类所限。具有广泛的应用前景。

参考文献

1.谢玉娟,姜珍.颈外静脉导入PICC导管在肿瘤复发患者中的应用[J].山西医药杂志,2006;35(7):637~638

2.胡君娥,龚兰,唐运香,等.彩色多普勒血流显像技术引导下行PICC 30例[J].护理学杂志,2007;22(10):39~40

3.薛东华,张志英,王雪英.PICC导管股静脉置入1例体会[J].实用医学杂志,2006;22(18):2088

4.余幼芬,何雅芳,王叶飞,等.贵要静脉与颈外静脉行PICC置管的临床研究[J].护理研究,2007;21(5):1284~1286

5.沈少萍.PICC置管常见护理问题分析与对策[J].中国厂矿医学,2005;18(3):271

论文作者:张廷翠1,燕宏军2

论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月

论文发表时间:2016/11/2

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