【摘要】人工膝关节置换术( total knee arthroplasty，TKA)是治疗膝关节终末疾病的重要手段，而关节置换术后血红蛋白下降程度远比预期效果差，这是隐性出血存在的缘故，隐性失血加重手术风险而影响预后，临床上很容易被忽视，而隐性出血量却很大，重视隐性出血，防治隐性出血带来的不利影响，有助于促进康复，改善预后，降低术后死亡率，本文将系统性回顾膝关节置换术后隐性出血的相关文献，对膝关节置换术后存在隐性出血的研究背景、计算方法、发生机制、影响因素、目前有效的预防措施作一综述，为临床膝关节置换术后预防隐性出血提供一定的帮助。
【关键词】膝关节置换术 隐性出血 计算方法 影响因素 预防措施
人工膝关节置换术( total knee arthroplasty，TKA)是治疗破坏性膝关节终末疾病的重要手段，关节置换后可以使患者减轻疼痛，改善膝关节功能，提供患者生活质量，因此被广泛推广。而关节置换术中止血带及高频电刀的使用使术中出血明显较少，但血红蛋白下降程度远比预期效果差，这就是隐性失血［1-2］，目前研究表明隐性失血量可达到并超过总量的50%[3-4]，由于对隐性失血缺乏有效的评估，无法及时补充血容量和纠正贫血而加重手术风险而影响预后，临床上很容易被忽视，而隐性出血量却很大，重视隐性出血，防治隐性出血带来的不利影响，有助于促进康复，改善预后，降低术后死亡率，本文对膝关节置换术后隐性出血的相关内容进行综述。
1、隐性失血的研究背景
随着社会的进步和科技的发展，特别是金属和高分子生物材料的获得性假体的问世，根据人工关节生物力学的深入研究，膝关节置换术已成为我国目前治疗破坏性膝关节终末疾病的重要治疗方案，而术后可见的出血与异常严重的血红蛋白下降程度严重不符，这部分失血即为隐性失血，隐性失血引起患者术后低血容量性休克或贫血，影响了患者伤口的愈合，增加了感染机会，延长了康复功能锻炼时间及功能恢复时间，严重影响了治疗效果，大大降低了患者满意度，本文将对膝关节置换术后隐性出血的机制、相关因素及有效的预防措施作一综。
2、计算方法
2.1、计算失血量的大体公式
在手术过程中，失血量主要包括两部分，即显性失血量和隐性失血量，显性失血量即外在的、可看见的失血量，主要是术中失血量和术后引流量。隐性失血量即体内血液不可见的丢失的部分。总失血量=显性失血量+隐性失血量。显性失血量=术中失血量（术中引流瓶中的液体总量-术中冲洗液量+术中纱布称重的增加重量）+术后切口引流量（术后伤口引流量）注：术后敷料上一般渗出较少，可忽略不计。由以上可以推出隐性失血量=总失血量-显性失血量。
2.2 计算总失血量的理论公式
公式（一）：1962年Nadier(5)根据身高、体重等提出了PBV的计算公式： PBV （术前血容量）= k1 × 身高( m) 3 + k2 × 体重( kg)+ k3
男性患者k1 = 0． 3669，k2 = 0． 03219，k3 = 0． 6041
女性患者k1 = 0． 3561，k2 = 0． 03308，k3 = 0． 1833
公式（二）：根据组织液以向血管内外转移来维持有效循环血容量这一基本理论，1983年Cross（6）首次提出使用围手术期平均红细胞压积计算循环血量的线性方程，术后可通过红细胞压积的变化差值来计算出红细胞容量的改变，并在骨科临床工作中验证了该方法的正确性。失血总量=PBV（术前血容量）×【术前Hct(术前红细胞比容)- 术后Hct(术后红细胞比容)】。红细胞压积：所有患者术前均进行血常规检查，记录红细胞压积。术后2 ～ 3 d 血管内外的液体移动停止，血流动力学趋于稳定，于术后第1、3 d 、5d复查血常规并记录红细胞压积( Hct)
公式（三）：如果患者输入了库存血或回输自体血，红细胞压积会较没有输血的时候升高，此时通过红细胞压积计算失血量将低于实际情况。围手术期实际失血量=理论失血总量+自体血回输+异体血输注量[7]。
3发生机制及影响因素
3.1膝关节的解剖结构
膝关节是全身最大、结构最复杂的滑膜关节，血运丰富，股动脉、腘动脉等动脉主干分支形成膝关节周围丰富的血管网，这些特点构成膝关节手术时出血量较大的解剖学基础。姜军等[8]采用髁间闭合式膝关节假体行单膝全膝关节置换中证实总的失血总量达到(1 095± 329) mL
3.2 血液进入组织间隙或者关节腔
隐性失血的原因包括血液进入组织间隙、血液残留于关节腔内以及溶血等，Erskine等［9］认为隐性失血的主要是由于大量进入组织间室以及留滞关节腔内造成的，关节腔内可以存留血量约500 ml。所以导致术后患肢肿胀和皮下瘀斑。McManu[10]采用标记红细胞的方法研究表明,，术前使用放射性同位素Tc- 99m标记体内的红细胞，发现术后大量标记的红细胞进入组织间隙，不参与体循环, 造成血红蛋白水平进一步下降。
3.3 发生溶血
术后6 h 的引流液皆可回输，超过6 h的引流液记录容积后丢弃。对于采用自体血回输的患者来说,虽减少了库存血的使用量，但溶血也可能是隐性失血很重要的一个原因。Pattison 等[11] 认为术后隐性失血由溶血所致。Fads 等[ 12] 的研究表明回输未经洗涤的红细胞, 在过滤的过程中会发生溶血, 平均每回输1.3L 自体血, 血红蛋白水平只能提高50g/ L。虽然该种程度的溶血不导致患者发生蛋白血尿,但足以使血液回输的效能大打折扣。艾京等[ 13] 研究发现, 未洗涤的引流血中大量红细胞变形, 实际回输细胞的数量和质量不高, 是造成引流血回输后贫血状态改善不佳的重要原因之一。
3.4药物作用
3.4.1止血药物：马金辉等［14］研究认为：关节内注射氨甲环酸能够显著减少行初次单侧全膝关节置换患者术后的隐性失血量，但不影响置换后肢体周径变化。此方法操作简单、经济、有效、并发症少，虽没阐明注射氨甲环酸的剂量和作用时间，但也为后续此类研究奠定了基础。
3.4.2抗凝药物：高乐才等［15］研究认为：人工膝关节置换术后、为预防DVT的发生，常规应用抗凝药物治疗，都会增加隐性出血的风险。高福强等［4］认为初次( total knee arthroplasty，TKA)术后使用低分子肝素抗凝治疗可能提高了患者隐性失血量，增加术后失血量。因此在临床实践中，抗凝治疗的同时应密切关注血红蛋白变化，及时补充血容量。
3.5 疾病的严重程度
中国社会逐步老龄化，膝骨性关节炎患病率逐年增加，膝骨性关节炎的严重程度是分析影响人工全膝关节置换围手术期出血的的一个重要角度，石士平等研究认为膝骨性关节炎Kellgren 和Lawrence 影像学分级Ⅳ级患者与Ⅲ级患者相比，在平均总出血量及隐性出血量方面明显增多，膝骨性关节炎影像学分级等级越高，人工全膝关节置换围置换期平均总失血量和隐性失血量越大，但隐性失血的比例变化不明显。
3.6 术中止血带的使用
( total knee arthroplasty，TKA)术中常规使用电动气囊止血带，是在关闭切口弹力绷带加压包扎后放松止血带，反应性充血导致组织压力上升，发生填塞现象，引起组织再灌注损伤。止血带应用时间越长越能造成机械性和缺血性组织损伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆从而促使术后纤溶系统亢进，导致隐性失血增多，增加了下肢肢体肿胀，而关于止血带释放的时间与隐性失血是否有相关性还存在一定的分歧。Ishii认为在关闭切口前放松止血带并进行止血并不能有效减少术后失血量。Hersekli 等认为加压包扎后再释放止血带会导致更多的隐性失血。
3.7 术后治疗及护理的影响
喻长纯等研究认为：膝关节置换术后2-4小时内为出血高峰，置换术后松开止血带和弹力绷带后，关闭引流管2小时后再进行放开，行高负压引流，会使总出血量和隐性失血量减少，尤其是隐性出血量的减少，有利于病情观察和护理，降低潜在并发症的发生，更有利于膝关节置换术后关节功能的恢复，但没能弄清它的作用原理，有待进一步的研究。高文香等研究认为： 手术时间长，手术创伤大也是增加隐性失血的主要原因，引流管关闭4 h 后再开放者较引流管持续开放者显性失血量及实际失血总量会明显较少，但隐性失血量及关节肿胀无明显差异。提醒：不能因为可看见的出血减少, 而忽视了患者因隐性失血而存在的血量不足。必须正确估失血量并根据患者情况及时补充血容量。郭兵等研究认为：术后6 h 患肢屈髋30°、屈膝70°位较术后患肢伸直位，有效减少关节置换术后的引流量，也证实术后患肢体位和术后隐性失血量存在一定相关性，术后屈髋30°、屈膝70°和术后患肢伸直位比较，有效降低了隐性出血量，减少将近25%，有助于术后康复。但未对膝关节屈曲可能会降低膝前切口边缘的氧张力而提高切口愈合不良进行研究，理论上是存在这样的风险，需要临床进一步研究。3.8 年龄因素的影响
年龄可能也是隐性失血的一个影响因素。陈良龙等认为70 岁以上的老年人血管硬化，发生玻璃样变，血管弹性减低，软组织松弛，细胞凋萎以及组织间液减少，可以减少术中的显性失血，却大大增加了隐性失血量。高玉镭等研究表明明高龄与非高龄患者组在TKA 围手术期失血量和隐性失血量均存在统计学差别，表明高龄患者更应该重视及补充血容量，纠正贫血。
4预防措施
尽管目前对隐性出血的机制尚不明了，但经过国内外很多学者研究探索，已寻得了一些预防措施。如术前补铁，铁是制造血红蛋白的主要原料，也是组成人体必需的微量元素，可迅速改善机体贫血状态，避免中重度 贫血起到了良好的效果，改善机体局部和整体状态，加快新陈代谢，促进组织修复.臧传义等通过Meta分析在TKA 术中开始使用关节腔注射氨甲环酸( IA-TXA) 可显著减少术中失血量40% ～ 46%，并使输血患者比例降低至13%。术后屈髋30°、屈膝70°有效降低了隐性出血量. 膝周冰袋冷敷可有效减少人工全膝关节置换术后隐性失血量。减少止血带使用时间、减少自体血回输均可能减少隐性失血。李海婷等研究发现对全膝关节置换术后患者采取规范的基础护理、高负压引流护理和术后患肢以弹力绷带加压包扎后适度抬高， 24 h 内采用冰袋间断冷敷护理，可以减少隐性出血引起的并发症。结语
总之，( total knee arthroplasty，TKA)围手术期失血量隐性失血量占总失血量的50%以上，隐性失血对接受人工全膝关节置换术患者的术后恢复影响很大,正确评估隐性失血量，采取有效的预防措施及规范化的护理，充分恢复患者的有效循环血量，并早期行功能锻炼。总之探究隐性失血的发生机制、影响因素和采取有效措施减少相关并发症是今后的发展方向。
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论文作者:吴娟
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月下第18期
论文发表时间:2016/11/30
标签：隐性论文; 术后论文; 膝关节论文; 红细胞论文; 患者论文; 止血带论文; 关节论文; 《医师在线》2016年9月下第18期论文;