（1.淮南东方医院集团谢三医院 安徽淮南 232052；2.淮南新华医疗集团北方医院心内科 安徽淮南 232082）
摘要：通过对1例走过性心绞痛患者的诊断和治疗过程的分析，总结走过性心绞痛的临床特点、发病机制、对治疗的反应情况及预后分析。
关键词：走过性心绞痛；诊断
走过性心绞痛（walk-through angina，WTA）是心绞痛的一种特殊类型，其特点是患者开始运动时出现胸痛，但继续运动心绞痛症状不但不加重反而消失，因而称 走过心绞痛［1］。本病临床少见，容易漏诊。现将我院收治的1例WTA患者临床特点及治疗报告如下。
1临床资料
患者女性，70岁，因阵发性胸痛1年，加重1周入院。1年前开始出现清晨起来锻炼时胸痛，每次持续4到5分钟左右，继续活动症状可渐渐缓解，约1小时后消失，未用药，未系统诊治。入院前1周上述症状再发，性质同前，但发作明显较前频繁，故来我院就诊。既往史有2型糖尿病20余年，平素口服二甲双胍、格列齐特及皮下注射胰岛素治疗，血糖控制尚可。否认高血压及肝炎结核史，否认手术外伤史，青霉素过敏，无烟酒嗜好。体格检查：P70次/分，BP130/80mmHg神清，口唇略绀，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大，HR70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。辅助检查：心电图：窦性心律，心率71次/分，大致正常心电图。肝功能、肾功能、血尿常规、心肌酶谱、超敏肌钙蛋白、BNP、胸片、心脏彩超均未见明显异常。入院诊断：1、胸痛原因待查：冠心病 不稳定型心绞痛？心血管神经症待排2、2型糖尿病。住院后考虑患者胸痛症状不典型，为明确冠脉病变情况，建议上级医院行冠状动脉造影检查示：右冠状动脉中远段慢性闭塞，可见回旋支向右冠状动脉提供侧支循环。至此明确诊断为冠心病 走过性心绞痛。患者及家属拒绝介入治疗，给以积极冠心病二级预防治疗，拜阿司匹灵、阿托伐他汀、倍他乐克联合恬尔心、单硝酸异山梨酯缓释片、低分子肝素等治疗1周后症状缓解出院。出院前复查心电图正常范围。
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2讨论
心绞痛是冠心病最常见的临床类型，典型心绞痛的发病机制及临床表现早已经众所周知，但是不典型心绞痛的病人也不在少数，值得注意。本例是一种更为少见的心绞痛类型-走过性心绞痛（WTA）。其临床特征和发病机制和典型心绞痛有显著不同，尚未引起广大临床医生的普遍关注，极易被漏诊和误诊。患者开始行走、运动的时候出现心绞痛，随着行走和运动时间的延长，心绞痛特有的一些症状不但没有加重，反而能逐渐缓解或者消失。根据统计，WTA的易发时段为清晨，诱发条件是每天的第一次运动，因此也称为“清晨首次心绞痛”或“首次运动心绞痛”，也因为有高尔夫爱好者在球场运动时WTA发作，被称为“第一洞心绞痛”。
2.1发病机制
尚不清楚，研究表明可能与侧支循环形成和缺血预适应（IPC）有关。而侧支循环形成可能是本病最主要的发病机制。本病患者在活动早期出现一过性胸痛也提示与相应血管器质性狭窄有关，只是因为代谢产物潴留刺激导致侧支循环迅速扩张使得临床症状得以较快缓解。而反复短暂性缺血区心肌出现IPC为一种内源性自我保护方式，可以改善缺血区心肌细胞的超微结构，保护微循环，避免缺血时心肌细胞受损。由于主支血管重度狭窄或闭塞，相应增加了缺血区供血的不确定性，因病变血管发生痉挛或血栓形成的风险增高，而IPC也有其一定的范围。在未闭塞前在IPC的保护机制下，心肌细胞得以完整，而一旦发生闭塞，因缺血区血管侧支循环未完全建立，并超过IPC保护范围而发生急性心肌梗死。
2.2尽管本病早期代偿机制合理，症状不典型，但因多为中老年患者，退行性改变不可逆转，随着时间的推移，在多种因素作用下，后期代偿机能明显减低往往因病变进展缓慢而不易察觉而易于发生心肌梗死。由于IPC及侧支循环可显著改善急性心肌梗死病人的预后，本病急性心肌梗死近期死亡比较少见。
2.3临床特点
好发于中老年；患者多有热爱运动特点；病史较长，已经发展至急性或陈旧性心肌梗死；胸痛在活动的初始出现，但继续活动症状缓解或消失；心电图无明显缺血改变，心肌坏死标记物正常；冠状动脉造影提示一支或多支狭窄病变，大部分患者侧支循环良好；短期预后良好。
2.4WTA的诊断
2.4.1临床表现
心绞痛的症状发作于运动初期，但在运动持续进行的过程当中，症状并未加重而是逐渐缓解或消失。
2.4.2心电图表现
运动初期心电图ST段压低，偏离基线1mv以上，运动持续进行，ST段恢复到正常水平。
通过冠状动脉造影发现WTA多为冠状动脉多支严重狭窄病变或闭塞病变，可见这是一种临床症状相对较轻，但实际冠状动脉病变非常严重的冠心病。由于起临床表现和发病机制均不同于典型心绞痛，是一种特殊类型的心绞痛［2］，需要临床医生加以重视，避免漏诊误诊。本例患者诊断明确后给以常规抗心绞痛药物治疗，短期随访结果良好。
参考文献
[1]孙静平，胡大一主译.赫斯特心脏病学[M].第11版.北京：人民军医出版社，2008：1145-1169.
[2]何涛，丁安.走过性心绞痛3例诊断体会[J].长江大学学报（自然科学版），2011，8（10）：172-173.
论文作者:刘芳1,焦增富1,陈洪喜2
论文发表刊物:《航空军医》2017年第14期
论文发表时间:2017/9/20
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