上海交通大学附属新华医院心胸外科 ICU 上海 200092
通信作者：梅举 （1963），博士，教授，行政主任，主任医师，博士生导师，上海交通大学附属新华医院心胸外科。
第一作者：江雪艳（1981），硕士，主治医师。
摘要 目的：探讨右美托咪啶在冠状动脉旁路移植术后出现谵妄患者中的应用。方法： 采用随机对照法，将冠状动脉旁路移植术后已顺利拔除气管插管的患者共135例，分为两组，分别为：右美托咪啶组(A组，n=70)和对照组(给予抗精神药物，B组，n=65)，观察两组患者谵妄的发生率，以及对心率、血压、监护室住院时间、血氧饱和度等的不同影响。结果：右美托咪啶在冠状动脉旁路移植术围术期可减少谵妄的发生率，并可明显缩短监护室时间。心动过缓是其较常见不良反应，但不增加低血压、呼吸抑制、合并升压药使用的发生。结论：右美托咪啶能在冠状动脉旁路移植术围术期降低术后谵妄，保持呼吸和循环稳定，具有较好的临床应用价值。
关键词 谵妄 围术期 冠状动脉旁路移植术 右美托咪啶
【中图分类号】R972.6【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0075-02
Study of dexmedetomidine for postoperative delirium of the patients after coronary artery bypass grafting
JIANG xue-yan, YANG qi, TANG min, LIU hao, MEI ju
Abstract Objective: To evaluate the effectiveness and safety of dexmedetomidine for the delirium of the patients after coronary artery bypass grafting(CABG)．Methods: A total of 135 cases after CABG surgery with delirium were randomly divided into two groups, who had been successfully extubated. One group was dexmedetomidine given group (A group, n = 70) and the other was control group (administered antipsychotic drugs, B group, n = 65). These were observed the incidence of delirium, as well as different effects on heart rate, blood pressure, Intensive-Care-Unit hospitalization time, blood oxygen saturation, and the like. Results: Dexmedetomidine can reduce the incidence of delirium in CABG surgery perioperative period. Intensive-Care-Unit hospitalization time can significantly been shortened. Bradycardia incidence is the more common adverse reaction, but hypotension, respiratory depression, the occurrence of the combined use of vasopressors were not increased. Conclusion: Dexmedetomidine applied in perioperative CABG surgery patients will be able to reduce CABG surgery perioperative delirium, keep breathing and circulation stable.
Keywords Delirium Perioperative Coronary artery bypass grafting(CABG) Dexmedetomidine
冠状动脉旁路移植术(CABG)的30天死亡率高达1．2％，术后主要的并发症包括谵妄、感染、肝肾损伤、心脑血管事件等（1）。围术期很多因素可导致并发症的发生，其中患者的谵妄和紧张也是重要因素之一。冠心病患者本身心功能储备低，术后心肺功能差，且机体应激反应强，任何刺激均可能导致血浆肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多，心肌氧供／氧需失衡，心肌缺血，尤其是在冠心病患者本身冠脉血流受限的情况下。因此，CABG围术期的镇静、镇痛显得尤为重要。
右美托咪啶是一种α2受体激动剂，主要作用于中枢神经系统的蓝斑核，起中枢镇静作用；另外，也有一定的镇痛作用、抗感觉伤害作用及增强心脏迷走神经的活动等作用（2）。右美托咪啶代谢受肾功能影响小，代谢产物没有活性，且可以产生一种类似于生理睡眠的镇静状态，而无明显呼吸抑制，用于重症患者，尤其是已经拔除气管插管并自主呼吸的患者有其明显的优势（3）。本研究选择CABG术后已气管拔管的患者作为研究对象，旨在观察患者使用右美托咪啶和普通抗精神药物对术后谵妄发生率的影响，以对药物的有效性及安全性进行分析和评估。
1 资料与方法
一般资料
选择我院心胸外科监护室（自2012年4月至2015年4月）135例CABG术后已气管拔管的患者，所有患者均排除有精神病史、严重中枢神经疾病及颅内手术病史、严重肝肾功能衰竭以及循环不稳定并需要大剂量血管活性药维持者。135例患者中男性98例，女性37例，年龄35～85岁，平均年龄59.50±15.45岁。所有患者随机分为两组，右美托咪啶组（Α组） 和对照组（Β组）。其中A组男性51例，女性19例；B组男性47例，女性18例。两组患者年龄、体重、APACHEⅡ评分等比较见表1，两组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。
给药方法
右美托咪啶组在拔除气管插管后即给予右美托嘧啶针（ 由江苏恒瑞医药股份有限公司)） 负荷剂量1.0μg/kg，缓慢静脉推注。后改为维持剂量，0.2～0.7μg.kg-1.h-1， 持续泵注，持续3～5d。对照组拔管后采用奋乃静（2～4mg，每日二～三次口服，上海朝晖）、氟西汀胶囊（20～40mg，每日二～三次口服，礼来苏州制药）口服。
观察指标
根据2013年新发布的《ICU成人疼痛、躁动、谵妄临床治疗实用指南(PAD指南)》推荐，采用重症监护病房意识紊乱测试法(CAM—ICU)诊断谵妄（4）。观察两组患者在拔除气管插管后12小时、24小时、72小时谵妄的发生率、监护室住院时间。同时观察药物的不良反应：包括心率、平均动脉压、呼吸、动脉血氧饱和度等。
1.4 统计学方法
使用SPSSl6．0统计软件进行统计学分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组数据间比较采用成组t检验；计数资料采用r检验。P<0．05认为差异有统计学意义。
结果
谵妄发生率
两组患者拔除气管插管后12h、24h和72h谵妄的发生率比较见表2。两组比较，P均<0．05。
药物不良反应观察
两组患者用药后其监护室住院时间长短以及心率差异有统计学意义（P＜0.05）；而血压和动脉血氧饱和度两组变化不明显，差异无统计学意义（P均＞0.05）。
讨论
谵妄是心脏外科术后ICU常见的并发症，CABG术后谵妄发生率约6．25％（5）。谵妄分为焦虑型与抑郁型，其发生原因目前仍限于假说，如神经递质的异常，炎症反应，麻醉药物应用导致脑功能异常等。此外，睡眠剥夺、肢体约束或昼夜节律被打乱也是监护室内谵妄发生的一个潜在的危险因素（6）。谵妄会导致患者并发症不断出现，延长呼吸机使用时间和监护室住院时间，增加医疗费用，并且直接影响病患的治疗和预后。因此术后谵妄的预防和治疗是CABG术后综合治疗的基础治疗，可改善呼吸状态、降低机体耗氧、稳定血流动力学等。
CABG术后拔除气管插管后理想的镇静剂应具有起效快、可唤醒、无呼吸抑制、血流动力学稳定、兼有镇痛和抗焦虑作用以及无蓄积等特性。目前监护室常规镇静多选用r－氨基丁酸受体激动剂(包括丙泊酚和苯二氮卓类，如咪达唑仑)，但这些药物都可能出现不良反应，如延长监护室滞留时间和药物本身诱发认知功能障碍，导致谵妄发生，甚至引起呼吸抑制导致二次插管。
自1999年右美托咪啶作为监护室常规镇静药物应用以来，逐渐显示出其独特优势，尤其是在谵妄的预防和治疗上。右美托咪啶直接作用于中枢神经系统的α2受体，减少中枢交感神经介质的释放，起到中枢镇静的作用。而且右美托咪啶在发挥镇静的同时，亦可减轻疼痛信号向中枢的传递，发挥镇痛作用，而疼痛亦是引起谵妄的重要因素（7）。本研究结果也证实了其在CABG术后拔除气管插管后，在谵妄的治疗上优于普通抗精神病药物。而且右美托咪啶明显缩短了监护室滞留的时间，直接减少了病患的痛苦，缩短了治疗费用，改善了预后。
在并发症方面，本研究表明右美托咪啶可引起心动过缓，但无严重不良后果造成。使用后没有增加低血压、低氧血症、合并升压药使用的发生。心动过缓也不排除可能与β受体阻滞剂或其他抗心律失常药物使用有关。国外有研究提示右美托咪啶可能会有可预测的和可接受的血流动力学改变，如心动过缓、低血压，但尚不需要增加正性肌力药或需要安装起搏器支持，而且也不用提前停用。本研究对低血压以及呼吸的影响较普通精神药物无明显差别，而且对预后均无严重影响。总之，本研究进一步肯定了CABG围术期应用右美托咪啶的安全性和有效性。
总之，CABG围术期应用右美托咪啶可明显减少谵妄的发生，且无严重不良反应事件发生，尤其是已拔除气管插管的患者，并可明显缩短病患的监护室滞留时间，改善病患的预后。
参考文献：
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论文作者:江雪艳 杨琦 汤敏 刘浩 梅举
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/22
标签：患者论文; 术后论文; 两组论文; 旁路论文; 药物论文; 气管论文; 冠状动脉论文; 《中国医院药学杂志》2016年8月论文;