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[中图分类号]F840.684 C913.7 [文献标识码]A [文章编号]1674-3830(2015)7-68-4 doi：10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.21 前苏联时期，主要是国家预算拨款为公民提供免费医疗服务；前苏联解体后，俄罗斯沿袭了免费医疗的传统，在1993年通过的联邦宪法第41条明确规定：所有人都有保持健康和享有医疗帮助的权利。国家和市政医疗机关，必须依靠相应的预算、保险金和其他收入，为居民提供无偿的医疗帮助。不过，鉴于经济实力有限，资金的主要来源由国家税收改为医疗保险基金。 1 医疗保险制度现状 1991年7月，俄罗斯通过《俄罗斯联邦公民医疗保险法》(以下简称医保法)，推出公民医疗保险的新举措，即同时实行强制医疗保险和自愿医疗保险。 强制医保是国家社会保险的一部分，它提供给全体俄罗斯公民平等的机会，建立在投保人和医保机构之间所签署的合同基础上。依据合同，后者向前者提供符合强制医保所规定的医疗服务，如门诊治疗、预防治疗、急救和患重病时的住院治疗等，均全部免费。一些处方药品可免费或打50%的折扣。1996年通过了居民强制性医疗保险法，公民可以免费得到国家医疗保险单。每个人出生后，有一个自己的医疗号，有权领取医保卡，按照居民所在的社区，对免费的诊所做出明确的限定，到指定的诊所看病，住院一切费用全免，包括吃饭。所在医院没有条件治疗时，允许转院到所在地区以外的、属于发卡单位系统所属的其他医疗机构就医。 自愿医保是一种补充性公民补偿机制，在患病或遭遇不幸的情况下补偿发病相关的成本和损失。其超出强制保险的保障范围，是社会接受自愿医保的医疗融资。自愿医保的方式既可以是集体投保，也可以是个人投保。按照自愿医保保险公司的规则订立保险合同的条款，其中保证了组织和卫生服务，并指定列表范围内的医保计划。据医保法规定，自愿医保“规定公民超过强制保险的计划时接受补充的医疗服务和其他服务”。因此，自愿医保的社会经济重要性在于，它是社会保险的有益补充。 2 医疗保险基金的运行与管理 2.1 医疗保险基金的资金来源 按照医保法第10条规定，俄罗斯卫生系统的财政来源包括：俄罗斯联邦预算，各加盟共和国和地方预算资金；国家和公共机构(协会)、企业和其他经济实体的资金；公民个人的资金；无偿或慈善捐款和捐赠；证券收入；银行贷款及其他债权人。 在俄罗斯，强制医保系统的资金有两个来源：俄联邦预算拨款与企业、团体和其他法人实体缴费，后者缴费率目前是工资总额的3.6%，其中0.2%上缴联邦基金，3.4%上缴地区基金。对于没有劳动收入的居民，国家为其办理医疗保险，保险费从国家预算中支出，其中保险费的缴纳占强制医保收入总额的90%以上。 1998年9月11日，第1096号俄罗斯联邦政府决议“关于国家保障向俄罗斯联邦公民提供免费的医疗保险计划”中提到，免费医疗的资金支持80%以上来自于强制医保基金，尤其重要的是，34.6%用于支付非劳动人口的强制医保。 1993年11月10日，经俄罗斯联邦第1018号政府部长理事会相关决议规定，强制性医保的保费需要所有的经济实体缴纳，不论所有制及组织和法律形式，包括：组织，机构，企业；农民(农场主)的家庭村社，北部从事传统农业的原住民族的社区；个体户；自由职业者。残疾人、退休者创建的企业和组织或残疾人、退休者人数超过50%的企业和组织可免缴强制医疗保险金。 自愿医保的保费由被保险人支付，如集体投保由企业支付，个人投保则个人支付。医疗保险公司设定支付的税率，在自愿医保计划的框架内由医疗机构提供医疗服务。按照未动用资金的合同条款，自愿医保保费可以退还给被保险人(公民)。 2.2 强制医疗保险参与主体 根据医保法，俄罗斯强制医保有三级组织和资金管理主体。这些主体通过签订协议履行强制医疗保险、收集和积累保费，并以此来支付医疗服务费。 (1)强制医保系统的第一级是联邦强制医保基金，它提供全面的政策和制度管理系统。但它本身不进行保险操作，不向强制医保系统中的公民支付。联邦基金是为实现医保的国家政策，在强制医保中承担全面协调的角色，制定基本方针，实现对俄罗斯联邦境内强制医保的监管，并且对公民在地区医保的费用实施监管。 (2)强制医保的第二级组织是联邦境内基金及其分支机构。此级是基本制度，因为它负责联邦境内基金的资金收集、存储和资金分配，具体由俄罗斯联邦境内主体组建，是一个自治的公立非营利金融和信贷机构，并向有关主管部门和行政机关负责。 联邦境内基金属于国有，不进入预算和其他基金，由以下几部分组成：企业为劳动人口缴纳的保费部分(工资总额的3.4%)；联邦主体对非劳动人口的预算资金；向保险公司、医疗机构和其他实体享有追索权的资金；因违反保险规则收到的罚款；法律规定的其他来源。其主要目的是确保强制医保在联邦境内每一个主体内的普遍性和社会公正性。联邦境内基金的基础工作是确保强制医保系统的财务平衡和可持续发展。 为了履行其职能，联邦境内强制医保可以创建多个城市和地区分支机构，以承担收集保险费和医保机构的融资任务。在没有医保机构的地方，由该分支机构对公民实行强制医保，即积累保费并向医疗机构结算。 (3)强制医保的第三级组织是医疗保险机构。根据俄罗斯法律，医保机构可以是任何所有权形式和组织的法人实体，并根据保险监管部发出的执照来进行强制医保工作，负责保险金支付。该机构有权同时开展自愿医保，但不得从事其他类型的保险活动。同时，对强制和自愿保险分别单独进行核算，不能转移使用强制医保资金以实现商业性目的。 2.3 强制医疗保险的运行模式 强制医保系统是非常复杂的，受到政治、社会和经济问题的影响，而每种模式的实施形式取决于强制医保系统内各子系统的资金运行方式。 到目前为止，不同的联邦主体有四种强制医保运行模式： 第一种模式基于法律框架，更充分考虑医保的实施符合国家政策的基本原则。在本模式中，强制医保系统中所有主体都参与。投保人的资金(企业和政府机构)纳入地方强制医保基金。该基金累计募集资金，并与医保机构签订合同。在一般情况下，由当地政府代表签订合同，雇主作为保险费的缴纳主体监督强制医保的执行并为他们的员工选择医疗机构。有19个俄罗斯联邦主体选择了这种模式，覆盖全俄约30%的人口。 第二种模式是强制医保的组合系统。这意味着，给公民提供保险的不仅仅是医保机构(给予保单和拨款给医疗机构)，还有强制医保基金的分支机构。这是最常用的强制医保方案，有36个俄罗斯联邦主体选择这种模式，覆盖全俄44.8%的人口。 第三种模式在强制医保体系中完全没有医保机构，医保机构的功能被地方强制医保基金及其分支机构所代替。这种模式被17个俄罗斯联邦主体采用，覆盖全俄约16%的人口。 第四种模式则是由当地卫生部门负责收缴资金，直接融资医疗机构。这种情况有17个地区选择，覆盖约9.2%人口。 3 全民健康保险的实际做法 人人“享有健康”是医疗保障制度建设的普适性目标，俄罗斯正走在实践的路上。俄罗斯居民健康状况持续好转，在某些指标如出生率水平、婴幼儿死亡率、人均预期寿命等方面均出现积极趋势。这些变化既可以被解释为是国家社会经济情况趋稳的结果，也可以说是在医疗保健领域实施国家政策的结果。近几年的实际做法如下： (1)2006年1月1日开始实施国家优先项目——《健康》项目，涉及三个方面：提高初级卫生保健的优先地位，加强保健预防性，扩大高科技医疗救助的应用。其基本任务是改善卫生保健事业的形势和为今后的卫生保健现代化创造条件。俄联邦也开始努力为人力资本的形成创造良好的条件(这在国家优先发展纲要中有所反映)。有大病需要长期服药者，国家保证两种必需的药，病人不必自己花钱。 (2)俄卫生保健领域的功能是保障公民有获得免费且优质的医疗救助的宪法权利。为此，俄罗斯联邦政府每年都要批准一个向俄联邦公民提供免费医疗救助的国家保障计划。这一文件确定向俄联邦公民在俄联邦境内免费提供医疗救助的种类和数量。俄罗斯各联邦主体也拟定地方计划纲要。计划筹资来源于各级预算资金、强制医疗保险金和其他收入。 (3)一些联邦主体正实验性地测试国家和市属卫生保健系统内资金流转的新机制。预计不仅非劳动居民的预算拨款要归入强制保险地方基金，而且公共缴费、设备购置、国家和市属卫生医疗机构设施的维修等也要并入其中。因此，未来所有资金都将通过强制医保地方基金提供给医疗机构。 (4)俄罗斯联邦政府把提高居民药物的保证水平作为自己的任务，规定实行一整套推广高质、有效和安全药物的使用。采取一系列措施稳定居民的药物保障计划：对进入必须和最重要药物清单的药物生产商最高出厂价实行强制登记，以及及时修订该清单；责成俄罗斯联邦各主体的管理机关使药物的最高批发和零售加价水平最小化；对药品分配经销机构和药店执行俄罗斯联邦各主体规定的所有药物批发和零售加价的情况进行监督。 (5)实施一整套对母亲和儿童进行医疗帮助的措施。 4 对我国的启示 从俄罗斯医疗保险的制度模式、运行机制及其具体实践来看，有以下几个特点： 一是制度统一，覆盖范围广。强调的是全民覆盖的理念，以是否就业来决定是否缴费，政府负责为老人等弱势群体买单，雇主负责为雇员买单。免费医疗的范围极广，根据1998年通过的《国家保障免费提供医疗计划》，急救、门诊看病、住院救治等，全部免费。 二是统筹和管理层次高。俄罗斯的医保基金主要由联邦境内(相当于我国的省级)基金负责筹集、管理及发放，基金的共济能力高，行政管理成本相对较低。 三是统一经办机构和费用支付机制。医保经办由医保机构(是任何所有权形式和组织的法人实体)进行，可同时进行强制和自愿医保。这种运作方式实质上是政府购买服务。医患不发生直接的金钱关系，通过第三方即医保机构完成交易，有效避免了医患纠纷。 四是推行医药分离，医疗体制引入转诊制。既避免了医疗腐败，又提高了初级卫生保健的优先地位，从而避免患者盲目向上流动。 五是保证了强制医保中医院的公益性。俄罗斯卫生部对下属的卫生机构都拥有所有权和经营权。管理权由卫生部下放到省和地区级的管理机构，然后再下放到社区和农村，大多数人到城市和农村健康中心的诊所网就诊，由指定的医生负责某一社区人群的卫生服务工作。 总之，虽然俄罗斯经历了政治和经济转轨的剧烈震荡和巨大阵痛，但社会却保持了相对稳定。社会保障体制尽管并不完善，但并没有失灵。俄罗斯的实践表明：经济改革可以实行“休克疗法”，社会保障改革却只能渐进。俄政府在医疗保险以至社会保障中一直扮演着重要角色，承担了必要的转轨成本，其一系列法规为医保制度的规范化运行提供了法律依据。值得肯定的是，在向市场经济转轨过程中，俄政府却没有在医保领域以市场化为导向，而是在保证一定份额公立性医院和免费医疗的基础上，引入自愿性医疗保险，通过适当的市场介入进行融资，医保基本能保证公共利益的需求。