贵州省六盘水市人民医院肿瘤血液科 553001
摘要：目的：研究急性粒细胞缺乏症的临床治疗。方法：选我院于2010年5月至2015年1月期间收治的68例急性粒细胞缺乏症患者，用随机数字表法将其分为实验组和对照组两组，分别为34例。实验组进行升白细胞药联合重组人粒细胞集落刺激因子（RhG-CSF）治疗以及病因治疗，同时对患者实施全环境保护，对照组的治疗方式与实验组相同，但没有全环境保护。然后分析比较两组的的治愈率以及感染率。结果：实验组的感染发生率为8.82%，对照组则为79.4%，两组比较有显著差异（χ2=34.36，P＜0.05）；实验组治愈率为94.12%，而对照组是70.59%，两组相比较，差异具有统计学意义（χ2=6.48，P＜0.05）。结论：对于急性粒细胞缺乏患者，在实施全环境保护的条件下，临床治疗以口服升白细胞药联合应用rhG-CSF及并用病因治疗等综合方法疗效更好。
关键词：急性粒细胞缺乏症；全环境保护；RhG-CSF
Experience of treatment for the 68 cases of acute agranulocytosis
Abstract: Objective: To study the clinical treatment of acute agranulocytosis .Methods: Choose 68 cases of patients with acute agranulocytosis who admitted in our hospital during the period of May 2010 to January 2015 , with the method of random number table ,they were divided into experimental group and control group, and 34 cases in each group respectively.For experimental group,we treated patients with drugs which could raise white blood cell and human granulocyte colony stimulating factor (RhG CSF) combining therapy for pathogeny,at the same time , treatment of all-round environmental protection also was implemented on patients , the treatment was control group was the same as the experimental one, except the all-round environmental protection.Then analyze and compare the infection rate and cure rate of two groups .Results: The infection rate of experimental group was 8.82%,while the control group is 79.4%, comparing the two groups,there was significant difference (χ2= 34.36, P<0.05),cure rate of experimental group was 94.12%, while the control group was 70.59%, compared two groups, there was statistically significant difference (χ2=6.48, P<0.05).Conclusion: For patients with acute agranulocytosis, under the condition of the implementation of all environmental protection, clinical treatment with oral drugs which could raise white blood cell level for human, combining the use of rhG CSF and therapy on the etiologies and comprehensive methods, which could provide better treatment effect on patients.
Key words: Acute agranulocytosis,All-round environmental protection, RhG CSF
在人体内，属于白细胞之一的中性粒细胞具有对细菌进行杀伤和吞噬的功能，是机体防御功能的重要一环。一旦体内中性粒细胞大量减少，在临床上就会有急性黏膜坏死和突然发热等表现,如果不加控制，病情发展迅速，很快会导致危急症状。引起中性粒细胞减少的病因呈多元化，常见于化学药物使用、感染或免疫性疾病、电离辐射等均可引发粒细胞缺乏,当然也有原因不明的粒细胞缺乏症，但药物是最为常见的病因。Schultz[1,2]等在1922年率先报道了6例急性粒细胞缺乏症, 在后来的研究中，学者们大都认为该综合征多数与患者接触的药物有一定关联, 这些药物中，特别是解热镇痛类药物，较为多见[3]。迄今为止，除了解热镇痛药以外,抗甲状腺、抗肿瘤、抗癫痫、磺胺类等药物也可能引起粒细胞缺乏。目前认为该病的发病机理是免疫介导所致的药物反应，也就是指，患者因为药物致敏而产生的抗中性粒细胞抗体，不仅会对骨髓中粒系细胞的各个阶段造成直接损伤,导致生成障碍，也能迅速破坏粒细胞,最终导致人体内粒细胞的严重缺乏[4]。造血系统疾病中的急重症之一便是急性粒细胞缺乏,如果采取不当的治疗措施或抢救不及时，病人的死亡率很高。因此,应对该症的关键在于明确诊断和积极正确的处理措施。
1资料与方法
1.1一般资料：研究的病例来源于我院2010年5月至2015年1月期间收治的68例急性粒细胞缺乏症患者。所有患者意识清醒，四肢健全，语言沟通能力良好，且临床资料相对完整，患者及家属同意参加实验并签署知情同意书。随机将病例分为实验组和对照组，随机数字为偶数者为实验组，奇数者为对照组，每组分别34例。实验组：男13例，女21例；年龄12-70岁，平均（40.8±2.8）岁。对照组：男16例，女18例；年龄14-70岁，平均（42.1±2.4）岁。通过统计学方法分析，两组患者年龄、性别等一般资料相比均无显著差异（P＞0.05），资料具有可比性。
1.2治疗方法：对照组予以规范治疗，服用维生素B4片（20-60mg/天，一天3次）、鲨肝醇片（50-150mg/天，分3次服用）、肌苷片（0.2-0.4g/天，一天3至4次）或升白安（一次4片，一天3次）等药物对症治疗，并适当联合重组人粒细胞集落刺激因子治疗；实验组给予对照组相同的治疗外，同时还对患者采取全环境保护的措施。实验组与对照组两组的患者在治疗期间，避免病情大幅度波动，让患者住院期间尽量保持平和愉悦的情绪，减少刺激性食物和其他药物的摄入，保持清淡饮食。并在研究过程中，尽量不使用会与升白药物产生交叉反应的其他药物，以免两组疗效产生偏差。
1.3观察指标：疗程后分别记录两组患者完全治愈和发生感染的例数。急性粒细胞缺乏症患者的粒细胞回复正常水平的时间为4-15天，体温下降至正常温度的时间为3-16天。由于患者免疫防御功能低下，对周围环境中的病原微生物的抵抗力相对正常人低下，故发生感染率高，治疗期间采取严密消毒和隔离措施, 尤其对患者皮肤、口腔、阴部、肛周的护理要加强,反复送检咽拭子、血培养、药敏试验，行胸片或CT检查病原菌种和病灶,在广谱抗生素经验性治疗的基础上加用造血生长因子以及成分输血，静注丙种球蛋白等。我们通过分别记录两组患者感染的例数，然后通过统计学方法比较，来讨论全环境保护对粒细胞缺乏症患者治疗的重要性。
1.4统计学方法：使用SPSS19.0软件进行数据的统计学分析。临床资料采用卡方检验方法进行分析和比较。按α=0.05的检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治愈率的比较：实验组康复患者32例，治愈率为94.12%；而对照组治愈患者24例，治愈率是70.59%，两组相比较，差异具有统计学意义（χ2=6.48，P＜0.05），见表1。
3讨论
粒细胞缺乏症是临床危重表现之一，且常并发机体多部位的感染，严重者可能发生败血症甚至导致死亡，所以需要正确的采取处理，并积极治疗，进行有效护理，这样才可以让患者顺利渡过危险期，早日康复出院。急性粒细胞缺乏症患者如果没有积极地治疗，死亡率可达70％-90％［5］。过去这种综合征被认为多数与患者所接触的药物有关, 但是，后来的不少报道认为导致急性粒细胞缺乏的常见原因中，感染占据了一席之地。此外机体自身的免疫因素也可能使粒细胞缺乏。急性粒细胞缺乏症的主要临床特征为实验室检查发现粒细胞短期内重度降低,近些年来，随着治疗方法和诊断方式的不断完善与改进, 尤其是促粒细胞集落刺激因子和抗菌药物的及时应用,使其病死率明显下降[6]。有研究[7]指出,中性粒细胞缺乏并发的感染中，致病菌革兰阴性（G-）杆菌(大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等)多见,此外球菌的感染率也在渐渐升高。
全环境保护是让病人入住百级无菌层流病房（LAFR），这种特殊病房中，医护人员必须严格遵守各项无菌操作流程，注意对患者的耳、鼻、口、眼、阴道、脐部和肛门等易感染部位的保护。每天用75%的酒精对病房物品进行日常消毒处理[8]，按时作空气微生物培养，LAFR通过高效过滤器可清除0.3μg的细菌和霉菌，以确保培养结果为阴性，并可以使空气中病原微生物带来感染的可能性大幅度降低，急性粒细胞缺乏症治疗措施中最至关重要的就是空气的无菌处理[9]。患者在入住前需要进行一系列准备措施，首先要剪指甲和剃头发，用1：2000洗必泰擦洗全身，然后更换无菌衣裤、鞋子，方能入住层流病房。入住前的预处理过程中，一定要避免患者受凉。每天用不同浓度的消毒剂擦拭病房内的地面和墙壁，其他物品表面用75％的酒精擦拭，室内空气每天用紫外线消毒，以上的消毒措施最好每天进行两次。另外每天还需要更换灭菌处理过的床单、被套等。工作人员必须有高度的无菌操作意识，严格遵守层流病房的规章制度，进入病房时，洗净双手后用碘伏擦拭消毒待干，戴一次性口罩、帽子和换无菌隔离衣。实验组患者入住LAFR后进无菌饮食，水果用1：2000洗必泰浸泡半个小时，然后用温开水冲洗感觉，最后用无菌处理过的刀削皮后食用。使用的餐具也纳入日常消毒的范围内。两组患者都需要加强营养，主要是高蛋白、高热量、易消化的软食，不吃具刺激性的食物。患者口服肠道不吸收抗生素（新霉素、黃连素等）进行肠道消毒，这样能让肠道感染的发生率降低。肛门也是易感染部位，其括约肌皱褶处常有隐藏菌群，当患者免疫功能低下时容易引起肛周感染后致肛周脓肿[10]， 在患者便后，用1∶5000高锰酸钾坐浴，痔疮栓1枚塞肛，保持肛周干燥和大便通畅。每天用1∶2000洗必泰擦浴进行皮肤消毒，尤其是腹股沟、会阴、腋下、 臀部等部位。随着病原菌多元化，临床必须使用能够覆盖球菌、杆菌以及其它各类耐药菌等的抗生素才能有效治疗感染[11]。用美罗培南治疗急性粒细胞缺乏并发感染的临床有效率达88%,该药被推荐为临床治疗首选药物之一[12]，但是临床实用价值不大，因其价格昂贵，且易导致二重感染。对G-杆菌，二代或三代头孢菌素有较强的抗菌活性,而左氧氟沙星对革兰氏阳性菌和阴性菌具有很强的广谱抗菌力[13], 二者联合使用不仅抗菌效果增强,且治疗费用相对低,在经验用药上值得临床推广。当两者连用3天效果不佳甚至无效是,考虑改用碳青霉烯类抗生素进行治疗。治疗药物除了前面提到的服用升白药外，还有皮下注射RhG-CSF，其常用剂量150-300μg或应用剂量为2-5μg/(kg.d),每日1次。RhG-CSF具有集落刺激作用,可促进骨髓中性粒细胞系造血干细胞向中性粒的细胞增殖、分化和成熟, 动员成熟中性粒细胞向外周血释放,缩短粒细胞的恢复期, 增强中性粒细胞的吞噬、杀菌及趋化功能,效果十分明显[14]。
由表1和表2的结果可以看出，实验组完全康复患者32例，治愈率为94.12%；而对照组治愈患者24例，治愈率是70.59%，两组相比较，差异具有统计学意义（χ2=6.48，P＜0.05），实验组治疗期间发生感染的患者3例，感染发生率为8.82%，对照组发生感染的患者27例，感染率为79.4%，两组比较有显著差异（χ2=34.36，P＜0.05）。由此我们可以推论全环境保护治疗的使用为治疗各种不同原因引起的粒细胞减少提供了重要方式，由于严格的无菌操作以及对病人的全范围抗菌保护，大大降低了感染发生的可能性，同时也有助于患者加快康复，白细胞回复至正常范围。
综上所述，对急性粒细胞缺乏症的治疗，以对因对症治疗，及口服升白细胞药联合RhG-CSF的方法疗效较好。予以全环境保护后急性粒细胞缺乏导致的感染发生率明显降低，治愈率明显升高，所以联合全环境保护治疗是十分有效且安全的治疗方法。
参考文献
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论文作者:柯勇
论文发表刊物:《中华急诊医学杂志》2016年6月
论文发表时间:2016/12/12
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